儿童反复-呼吸道感染最新诊疗常规

儿童反复呼吸道感染的诊治儿童反复呼吸道感染的诊治1（ Recurrent Respiratory Tract Infections， RRTIs）常见问题 我的小孩总是感冒咳嗽，总是不断根，怎么办？ 我的小朋友总是扁桃体肿大及化脓，是不是要做手术？总是吃消炎药，会不会有什么影响？ 我的小孩总是患支气管炎和肺炎，怎么办？我应该怎样提高免疫力？ 好多问题 ？主要内容主要内容4儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染治疗5儿童反复呼吸道感染预防6一、儿童反复呼吸道感染定义一、儿童反复呼吸道感染定义反复呼吸道感染指 1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。年龄（岁）上呼吸道感染（次 /年）下呼吸道感染（次 /年）反复气管支气管炎反复肺炎0 2 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组 .中华儿科杂志 .2008, 46(2):108-1107反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 天以上；2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；3、确定次数须连续观察 1年；4、反复肺炎指 1年内反复患肺炎 2次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。8二、儿童反复呼吸道感染疾病负担二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中国家，因 急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因 30%，儿童住院患者中 25% 的病因为 急性呼吸道感染 1 卫生部 2011年 中国妇幼卫生事业发展报告 ： 肺炎是中国 5以下儿童主要死因的第二位 2 2012年，中国 5岁以下儿 童死亡总数 25.8万，致死的首位病因是早产并发症（ 4.1万， 15.8%），新生儿窒息及产伤（ 3.9万，15.3%），其次是肺炎（ 3.5万，占 13.5%）1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94.2. 中国妇幼卫生事业发展报告 , 2011.101、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高 ：反复呼吸道感染2.46%12%10.14%10%8%温州市 9947名 0 14岁不同年龄段儿童 RRTI患病率13.01%5.96% 6.09%2%0%4%6%14%婴儿组(n=568)0幼儿组(n=1184)1学龄前期组(n=2660)3学龄期组(n=4041)7青春期组(n=1494)13年龄段（岁）温州市 4个街道内 10293名 0 14岁儿童呼吸道疾病流行病学调查显示：幼儿组和学龄前期组 RRTI患病率 最高，分别达到 10.14%和 13.01%2、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008.英国国家卫生与临床优化研究所（ NICE）指南指出 1：r 因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的 60%r 每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了 1500万英镑滥用 （ 例如不必要或无指征时使用 ） 和 /或 误 用 （ 例如不正确的抗生素；剂量和 /或疗程不当 ） 抗生素 导致抗生素耐药社会经济负担 （ 旷课，花费 ）12三、儿童呼吸道的生理解剖特点三、儿童呼吸道的生理解剖特点r呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管上、下呼吸道 (环状软骨 )：鼻、咽、喉称为上呼吸道气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道下呼吸道气管左右支气管肺上呼吸道鼻腔 咽喉141、上呼吸道解剖特点、上呼吸道解剖特点鼻 鼻腔短小 没鼻毛 血管丰富 粘膜柔嫩 4岁后下鼻道形成鼻窦 出生时较大（ 15岁接近成人）咽鼓管 较短 且宽 呈水平位咽喉部 咽部狭窄 垂直 喉软骨发育差 喉部呈漏斗型 ,淋巴组织丰富 .腭扁桃体（扁桃体） 1岁后增大， 410 岁发育达高峰，1415 岁后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体） 612 月时发育。鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全易患急性 鼻窦炎或鼻塞v易患 中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 v反复的上呼吸道感染并发 下呼吸道感染v鼻泪管阻塞、结膜充血、 结膜炎2、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点右侧支气管短粗较直1）气管位置较高分叉于第 3 胸椎水平左侧支气管细长 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多5）肺泡数量少；3、下呼吸道解剖特点、下呼吸道解剖特点1）气道异物多发生于右侧2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、3） 肺气肿或 肺不张、肺下部坠积性肺炎；4）支气管肺炎时常发生缺氧征4、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点195、生理特点、生理特点1）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐2）呼吸类型 ：腹式，胸腹式3）呼吸功能特点 ：肺活量，潮气量，气道阻力，血气分析6、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点肺活量： 呼吸潜在力差潮气量： 年龄越小，潮气量越小气道阻力： 小儿气道阻力大每分钟通气量： 按体表面积计算与成人相似功能残气量： 肺体积与肺弹性回缩力有关气体弥散量： 小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小7、呼吸道免疫特点、呼吸道免疫特点 非特异性功能较差：咳嗽反射 纤毛运动 特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞， TH细胞 IgA、 IgG低 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染四、儿童反复呼吸道感染病因四、儿童反复呼吸道感染病因1、呼吸道感染、呼吸道感染r引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带r主要通过 喷嚏和飞沫传播 ，或经污染手和用具传播r是否发病？机体的抵抗力22病因病因呼吸道感染的主要病原体呼吸道感染的主要病原体 -病毒和细菌病毒和细菌r80% 的 呼吸道感染 由 病毒引起 1r常见的引起 呼吸道感染 的 病毒为 鼻病毒 、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感 病毒r病毒性 呼吸道感染 经常 合并 /继发细菌感染r多种 细菌 都 与 呼吸道感染 有 关肺炎链球菌 卡他莫拉菌 流感嗜血杆菌化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 支原体肺炎衣原体 军团菌1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.23病因病因2、儿童对感染的易感性增加、儿童对感染的易感性增加r 在 5 6岁以前，体液 免疫 和 细胞免疫 未完全成熟 3r 免疫记忆需要暴露在病原体 /免 疫作用下才能正常发育r T辅助细胞可调 节 适应性免疫应答， Th1和 Th2细胞 的平衡对获得最佳免疫功能至关重要r 非提异性免疫功能差1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6.2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13.3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.24病因病因3、社会和环境因素： 对呼吸系统病原体的 暴露 增加 （ 家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和 环境 因素 （ 吸烟、污染 ）生理和遗传因素 例如家族史，过敏 /特应性基础性疾病： 反复下呼吸道感染患儿多数有。1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131.病因病因25 母乳喂养缺乏 /减少 日托 家 庭人口多，过度拥挤 父母吸烟 /室内 /户外污染 早熟、低体重、营养不良 过敏 /特应性 上 /下气道的解剖 /功能改变4、危险因素：、危险因素：26病因病因危危 险因素险因素 缺乏母乳喂养缺乏母乳喂养Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.OM=中耳炎月完全母乳喂养 6个月完全配方奶粉喂养 6个月哺乳和配方奶粉结合喂养 6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的 024个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比27病因病因护理不当人托幼机构起始阶段缺乏锻炼迁移住地被动吸入烟雾环境污染28295、营养不良、微量元素及维生素缺乏、营养不良、微量元素及维生素缺乏1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。3）锌参与体内 40种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使 T细胞功能下降，体液免疫功能受损