肩部常见慢性损伤影像诊断

肩部常见慢性损伤肩部常见慢性损伤影像诊断影像诊断磁共振室2017-07肩部疼痛病因肩部疼痛病因慢性损伤肩部因素肩外因素肩痛神经相关性内脏相关性风湿肿瘤结核、感染肩部疼痛原因肩部疼痛原因肩痛的常见原因：1.肩部原因 过度劳损的中老年人，骨、软组织退行病变频繁活动的职业者，运动爱好者 肩部外伤后治疗不当 2.肩外因素 颈椎病（臂丛 -同侧），心（心绞痛 -左肩）、肺（ 上沟癌 -同侧）、胆道（绞痛 -右肩）疾病等放射到肩部 牵涉痛 。 肺上沟癌肺上沟癌肋骨转移瘤肋骨转移瘤肩部损伤肩部损伤肩部损伤：急性损伤： 骨折，脱位， 临床重视慢性损伤 ： 肩周骨质、肌腱、滑囊、韧带、关节囊等慢性损伤引起肩部疼痛、功能障碍的一组慢性病变的统称。常见肩峰撞击综合症、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎 不再笼统的统称：肩周炎（五十肩、冻结肩）功能锻炼、一年左右可自愈， 粘连性肩关节囊炎 。检查手段进步了，MRI、关节镜，可以分的很细，认识提高了，应该分这么细，临床治疗方法不同。 重视肩部慢性损伤，防范医疗纠纷。诊疗顺序诊疗顺序诊疗顺序：急性损伤： 询问病史 -体格检查 -影像检查 -对应治疗慢性损伤： 询问病史 -体格检查 -建议：理疗？贴膏药？打封闭？功能锻炼？会建议影像检查（ X线、 CT、 MRI、 超声 ）吗？建议建议肩部疼痛、功能障碍要做 影像检查肩部慢性损伤概述肩部慢性损伤概述l 肩关节骨质（肩峰、肱骨大结节、结节间沟）、软组织（肌腱、韧带、滑膜囊、关节囊）慢性损伤、退变而引起的 无菌性炎症， 以肩部 疼痛 、 运动功能障碍 和 肌肉萎缩 为主要临床表现。l 由于治疗的不同， “肩周炎 ”的笼统的诊断已被 “肩部撞击综合征 ”、 “肱二头肌长头腱鞘炎 ”、 “肩袖慢性损伤（冈上肌腱炎） ”、 “钙化性肌腱炎 ”、 “ 粘连性关节囊炎 ”等具体定位定性诊断所取代。l 大多数人右手优势型，慢性损伤 右肩 部多见。l 肩部慢性损伤大多是 轻微损伤 的日积月累较多，属于过度劳损。肩部常见慢性损伤肩部常见慢性损伤 肩峰撞击综合症 肩袖慢性损伤 肱二头肌长头腱慢性损伤 钙化性肌腱炎肩关节解剖学特点肩关节解剖学特点 肩关节是全身最灵活的关节， 活动范围最大 ，活动幅度大、频繁。 关节盂小而浅，关节头大，仅 1/4被包绕，关节囊薄弱而松弛，脱位。 关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。 肌腱的血液供应差。 易退变、慢性损伤。肩部关节肩部关节三个关节：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节一个间隙： 肩峰下间隙 （肩峰与肱骨头之间的间隙）相关解剖相关解剖 -锁骨、肱骨锁骨、肱骨中外 1/3交界 前面观 后面观 外科颈相关解剖相关解剖 -肩胛骨肩胛骨前面观 后面观 外侧面观肩峰（肩胛冈外侧延续）喙突（肩胛骨指状突起） 关节盂上窄下宽小而浅相关解剖相关解剖 -肩袖肩袖肩袖 是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌四条肌肉肌腱，象袖子一样包裹肱骨头 前方：为肩胛下肌腱 上方：为冈上肌腱后方：为冈下肌腱和小圆肌腱作用：参与运动，悬吊肱骨头，稳定肩关节。相关解剖相关解剖 -肌肉肌腱肌肉肌腱 -肩袖肩袖前面观 后面观冈上肌 起自肩胛骨的冈上窝，向外经肩峰下间隙，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。细长且 跨度大 ， 活动频繁 ，冈上肌肌腱血供差 最易受损。相关解剖相关解剖 -喙肩弓喙肩弓 （骨性肩门）（骨性肩门）喙突与肩峰之间由喙肩韧带连结， 外侧面观 -像弓架于肩上方，防止肱骨头向内上方脱位。锁骨喙突肩峰肱骨相关解剖相关解剖 -肩峰下间隙肩峰下间隙 肩峰下间隙 (关节 ) 又称 “第二肩关节 ”上界： 喙肩弓 下界： 肱骨头； 间隙： 肩峰下滑囊、冈上肌腱、喙肱韧带、关节囊、肱二头肌长头腱等结构。冠状位切面相关解剖相关解剖 -肩峰形态肩峰形态侧面观 -X线 Y位片 平状 17% 曲状 43% 钩状 39%（前部钩状） 70% 钩状肩峰合并有肩袖损伤相关解剖相关解剖 -骨韧带隧道骨韧带隧道肱二头肌长腱起于关节盂上方盂上结节，经肱骨结节间沟的骨韧带隧道，此段是损伤好发之处 。一、一、 肩峰撞击综合症肩峰撞击综合症 概念：肩部上举、外展时，肩峰和大结节反复撞击、挤压、摩擦肩峰下滑囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱等引起的慢性损伤 病因：钩状肩峰，肩峰、肱骨大结节骨质增生硬化，喙肩韧带肥厚，肩峰下滑囊退变，关节囊退变。 临床： 占肩疼痛首位 ，多见于慢性劳损的中老年人或肩部过度使用的职业者 严重时需手术，肩峰成形术关节镜典型体征典型体征 -疼痛弧疼痛弧典型体征 -是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧（60120），而被动活动疼痛明显减轻甚至完全不痛。X线检查线检查 -外展位外展位正常大结节顺利通过肩峰 发生撞击X线片表现线片表现 X线 Y位片 : 钩状肩峰下骨刺（喙肩韧带附着点） 肩峰位置低、肱骨头上移 肩峰前端下缘、肱骨 大结节增生硬化 肩峰下间隙变窄 7mm（正常 713mm）钩状肩峰、骨刺肱骨头上移、肩峰下间隙窄肩峰下骨质增生肩峰下骨质增生 -间隙变窄间隙变窄X线片 CT矢状位MR表现表现 -冠状冠状l肩袖损伤表现l喙肩韧带增厚l肩峰形态改变（钩状肩峰）MR表现表现 -矢状矢状.冈上肌肌腱受压 凹陷 正常 圆隆 关节镜肩峰成形术咱们区医院 骨科团队 已开展关节镜手术二、二、 肩袖慢性损伤肩袖慢性损伤 常见于劳损中老年人和肩部活动频繁职业者。 继发于肩部撞击综合症（约占 90%），肩峰下滑囊炎，慢性劳损，肩部退变（韧带肥厚松弛），多数肩袖撕裂与 急性损伤 无关。 易伤部位：冈上肌腱肱骨大结节附着处上方约 1cm处（活动度大、易挤压、缺血区） 病理三期：一期：水肿出血（保守治疗可恢