弥散性血管内凝血dic蓝底2011年

弥散性血管内凝血（ DIC）安徽医科大学基础医学院 邓松华第一节 病因和发病机理第二节 影响 DIC发生发展因素 第三节 DIC分期、分型第四节 DIC机能代谢变化和临床表现第五节 防治原则概念：是以微血管内广泛性血栓形成为主要特征，同时一系列凝血因子消耗，血小板减少，并继发有纤维蛋白溶解的病理过程；临床上主要表现为出血、休克、贫血、器官功能障碍。凝血系统l 内源性凝血系统激活1、凝血酶原激活物形成2、凝血酶原 凝血酶见图示、纤维蛋白原 纤维蛋白l 外源性凝血系统激活组织因子（ TF）释放血管外层平滑肌细胞、成纤维、星状细胞等可恒定表TF. 血管内皮、单核、巨噬和中性粒等不表达 .TF + VII（含 -羧基谷氨酸） +Ca+ 复合体VII VIIa 启动凝血系统组织因子途径凝血反应受 TFPI抑制，避免凝血反应扩散抗凝系统和纤溶系统l 抗凝系统 细胞抗凝系统 （单核系统对凝血因子、组织因子、凝血 酶原激活物、纤维蛋白单体等吞噬）体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶类抑制物 AT-III （灭活 Xa或凝血酶 ,抑 制 IXa、 XIIa、纤溶酶、胰蛋白酶和 KK), 肝素辅因子 （抗凝血酶）， 肝素 （通过肝素依赖性抗凝蛋白实现 抗凝，抑制血小板、 TF和单核细胞 ） 蛋白为主体的蛋白酶类抑制物 组织因子途径抑制物（ TFPI） ,内皮细胞产生，广泛存在于肺、肝、肾、胎盘 .灭活 Xa和 VIIa.l 纤溶系统、纤溶酶原激活物形成 内源性激活（激肽释放酶、 fXIIa、 XIa、凝血酶） 外源性激活（组织纤溶酶原激活物 tPA、尿激酶 uPA）、纤溶酶原 纤溶酶、纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物纤溶酶又可水解凝血酶、 fXII、 a、 a 抗凝水解 凝血酶fXII fV fVIIIl 抑制纤溶活性物： 纤溶酶原激活物抑制物，抑制 tPA和 uPA 补体抑制物，抑制纤溶酶原激活 抗纤溶酶，抑制纤溶酶 巨球蛋白，抑制纤溶酶凝血酶激活的纤溶酶抑制物（ TAFI） 高浓度凝血酶可使其激活 . 通过其羧肽酶活性，去除纤维蛋白羧基端的赖氨酸残基，阻碍纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而发挥抗纤溶作用纤溶酶原 纤溶酶激肽释放酶原（ PK) 激肽释放酶fXIIa 凝血酶、 XIa组织纤溶酶原激活物 (tPA)、尿激酶 (uPA)补体 C1抑制物纤维蛋白原、纤维蛋白 FDP纤溶酶原激活物抑制物 1,PAI-1a2抗纤溶酶A2巨球蛋白TAFI第一节 病因和发病机理一、血管内皮损伤，启动内原性凝血系统 （一）固相激活细菌、病毒 AgAb、 高热 内皮损伤，暴露胶原， 活化 内源性凝血系统（损伤血管内皮 带负电荷物质 + （精 AA中胍基构型改变、暴露丝 AA残基）（二）液相激活激肽释放酶 纤溶酶 胰 Pr酶 af （ 激肽释放酶原激活物） 酶元 酶 活化 激活 ，加速内凝过程 激活纤溶 出血（血小板与胶原接触后 促凝活性增加，另 可直接激活）二、组织因子入血，启动外源性凝血系统 大手术、创伤 产科意外（胎盘早剥宫内死胎、人流、羊水栓塞）烧伤、肿瘤等组织因子入血 活化 活化 + Ca+ （ +） a + TF a 凝血酶、 a（ +） 以酶元形式存在，其带负电荷 羧基谷氨酸可与 Ca+结合与 TF而活化三、血细胞受损1.红细胞破坏 红细胞素（类似 PF3） 血小板聚集 ADP PF3 血凝 膜磷脂浓缩增强凝血反应 凝血酶DIC溶血激活凝血系统2. 粒细胞受损 释出促凝物 (组织因子样物质） OFR 破坏生物膜完整性 IL-1 粒细胞和内皮粘着启动凝血TNFa内毒素IL-1 TF .血小板激活血管内皮胶原 GPIb 血小板激活vW凝血酶、肾上腺素、 PAF 、 ADP5-HT、 TXA2受体凝血因子激活凝血酶纤维蛋白原GP b/ a蛇毒 凝血酶原 凝血酶 激活 X， V活性，促进 DIC补体 C3a C5a 肥大细胞释组胺， 5HT等， 血小板聚集 大量凝血酶，凝血酶受体 血小板聚增加 内皮表达 TF羊水、转移癌细胞 入血 内源性凝血系统胰 Pr酶 凝血酶原 凝血酶四、其他促凝物质入血第二节 影响 DIC发生发展因素一、单核吞噬系统功能下降单核吞噬系统具清除凝血酶、纤维Pr、 纤溶酶、 FDP、 内毒素的功能施瓦茨曼反应：一次注内毒素不发生 DIC二次注内毒素（ 24h后） DIC、 休克如第一次用二氧化钍代替，再次注内毒素同样发生休克、 DIC， 认为第一次起封闭，单核吞噬系统功能下降 灭活内毒素下降。二、血液凝固的调控与失调 血管内壁或血浆主要存在两种抗凝机制1、以 蛋白 C为主体的蛋白酶类凝血抑制机制（以酶原形式）蛋白 C 凝血酶 APC 抑制 、 、 Ca+和 、 、 Ca+ 灭活 a、 a 抑制 a与血小板结合 激活纤溶酶原激活物 灭活纤溶酶原激活物抑 制物 -1（ PAI-1） 血管内皮细胞膜及血小板膜上 蛋白 S（ -羧基谷 AA Pr） 作为蛋白 C辅酶 促进 Pr C清除 a 、 a、 a 血栓调节蛋白 （ TM） 凝血酶受体之一TM + 凝血酶（ +） PrC （ 降低凝血活性）（是一种凝血抑制成份，使凝血酶由促凝转为抑凝）2、 抗凝血酶 为主体的蛋白酶类凝血抑制物 丝 AA蛋白酶抑制物家族，众多因子 a、 a、 a、 a、 XIa、 a均属丝氨酸蛋白酶，有丝 AA残基，因此具明显抗凝作用，（肝素可增加 AT- 活性）AT- + 肝素增加抗凝作用，（灭活活化的凝血因子速度增加倍）其分子异常可致血栓病。l 组织因子途径抑制物（ TFPI） -Pr酶类 抑制物 主要抑制 VII、 a、 a而 抗凝肝损 清除凝血物质能力下降 合成抗凝血酶 能力下降， Prc下降 肝炎病毒能激活凝血因子 处理乳酸能力下降 酸中毒 内皮损 肝细胞坏死释放组织因子样物质 a、 a、 a在肝灭活三、肝功能严重障碍四、血液高凝状态妊娠者血小板及 II、 、 、 、 、 ， 而抗凝物下降（胎盘早剥、宫内死胎、羊水栓塞易发在 DIC）酸中毒 损伤内皮 PH 肝素抗凝活性下降 Bpc聚集自身免疫性疾病 抗磷脂综合征 产生抗磷脂抗体（ APA）APA 损伤血小板，血管内皮 抑制蛋白 C活性及其激活 高凝五、微循环障碍微循环障碍 血流缓慢、淤滞血量下降 清除凝血、纤溶物质能力下降促成 DIC六、纤溶系统过度抑制不恰当长期使用纤溶抑制剂（ 6-氨基己酸、对羟基卞胺等）长时期使用 受体兴奋剂 易 DIC（ 机理不明）第三节 DIC分期、分型一、分期 （按发展过程）1、高凝期（凝血系统激活 凝血酶量 血液高凝状、血栓形成2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板消耗 出血）3、继发性纤溶期 纤溶酶原 纤溶 酶， FDP生成，出血 二、分型（按发生速度）1、 急性 数小时至 1-2天内，凶险、严重出血、血压 ，休克（常大出血死亡，多见 G-败血症，异型输血，严重创伤，移植反应等） 2、 亚急性 数天内逐渐发生，栓塞较为严重，多见肿瘤转移、宫内死胎等3、 慢性 较少见，常发生于慢性疾病、临床表现轻、不典型。以局部栓塞症状为主，多见肿瘤、胶原病，巨大血管瘤等。临床症状不显，实验室部份异常，病检时发现按代偿情