日本胃癌治疗指南解读

南京医科大学第一附属医院 徐 泽宽 原发肿瘤（ T）T1a 肿瘤侵犯粘膜层和 /或粘膜肌层（ M）T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（ SM）T2 肿瘤侵犯固有基层（ MP）T3 肿瘤侵犯浆膜下层（ SS）T4a 肿瘤穿透浆膜（ SE）T4b 肿瘤侵犯邻近结构（ SI）Tx 不明 区域淋巴结（ N）N1 区域淋巴结转移数目 1-2个N2 区域淋巴结转移数目 3-6个N3a 区域淋巴结转移数目 7-15个N3b 区域淋巴结转移数目 16个以上Nx 区域淋巴结无法评估 肝转移（ H）H0 无肝转移H1 有肝转移Hx 不清楚 腹膜转移（ p）P0 无腹膜转移P1 有腹膜转移Px 不清楚 腹腔细胞学（ CY）CY0 腹腔细胞学良性或无法确定CY1 腹腔细胞学未见癌细胞CYx 未做 其他远处转移M0 腹膜、肝、腹腔细胞学无远处转移M1 腹膜、肝、腹腔细胞学有远处转移MX 不清楚分期与美国 AJCC分期基本达成共识13版胃癌规约（ 1998年）T1 肿瘤侵犯粘膜层和 /或粘膜肌层（ M）和 /或肿瘤侵犯粘膜下层（ SM）T2 肿瘤侵犯固有肌层（ MP）和 /或肿瘤侵 犯浆膜下层（ SS）T3 肿瘤穿透浆膜（ SE）T4 肿瘤侵犯邻近结构（ SI）Tx 不明14版胃癌规约（ 2010年）T1a 肿瘤侵犯粘膜层和 /或粘膜肌层（ M）T1b 肿瘤侵犯粘膜下层（ SM）T2 肿瘤侵犯固有肌层（ MP）T3 肿瘤侵犯浆膜下层（ SS）T4a 肿瘤穿透浆膜（ SE）T4b 肿瘤侵犯邻近结构（ SI）Tx 不明13版胃癌规约（ 1998年）淋巴结分站分组N0 无淋巴结转移证据N1 第一站有淋巴结转移，第二、三站无淋巴结转移N2 第二站有淋巴结转移，第三站无淋巴结转移N3 第三站有淋巴结转移Nx 区域淋巴结无法评估14版胃癌规约（ 2010年）取消淋巴结分站N0 无淋巴结转移证据N1 区域淋巴结转移数目 1-2个N2 区域淋巴结转移数目 3-6个N3a 区域淋巴结转移数目 7-15个N3b 区域淋巴结转移数目 16个以上Nx 区域淋巴结无法评估13版胃癌规约（ 1998年） 14版胃癌规约（ 2010年）标准 手术：要求切除 2/3 以上胃及 D2 淋巴结 清扫缩小手术切除范围及淋巴结清扫范围不满足标准手术要求的手术术式，如 D1、 D1+等扩大手术 合并切除其他脏器的扩大联合切除术； D2 以上扩大的淋巴结清扫术 减瘤手术（ Reduction Surgery）治疗目的为降低体内肿瘤负荷，延缓症状出现或死亡，但尚无明确临床证据 姑息手术（ Palliative Surgery）指为治疗不能手术切除的胃癌患者出现的出血、狭窄等肿瘤急症而进行的手术 1) 全 胃切除术 2) 远 端 胃切除术通常 切除胃的 2/3 以上 3) 保留 幽门胃切除术 保留胃的上 1/3 和幽门前庭 3、 4cm 范围内的胃 4) 近 端胃切除术 5) 胃 分段切除术 6) 胃 局部切除术 7) 非 切除手术（吻合术、胃造瘘术、肠造瘘术） 术中务必保证以下切缘距离： T2 以上局限性的肿瘤需 3cm，浸润型需 5cm 以上。如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行 快速病理 检查以明确。 标准手术通常选择 全胃切除术 或 远端胃切除术全 胃切除术l 对于贲门到肿瘤上缘距离 不足 5cm的 T2以上 的肿瘤及 不足 3cm的 T1期肿瘤l 因胰腺 浸润而行胰脾联合切除的胃体部 肿瘤远端 胃切除术l 适用于除此以外的其他 T2 以上胃癌保留幽门胃切除术l 下缘距幽门环 4cm 以上的胃中部的 T1 肿瘤 近端胃切除术l 胃上部的 T1 肿瘤，保存 1/2 以上的胃胃分段切除以及胃局部切除术仍为 研究性手术 D0：不满足 D1 要求的清扫 D1： No.17 D2： D1+No.8a,9,10,11,12a 另外对于食道浸润癌， D1 需追加清扫 No.110 组淋巴结， D2 需追加清 No.19,20,No.110,111 组淋巴结。4全胃8a 999 11p11d101012a14v已不常规清扫7134d4d4sb4sb2 4sa564d D0：不满足 D1 要求的清扫 D1： No.1,3,4sb,4d,5,6,7 D2： D1+No.8a,9, 11p,12a 远端胃8a 999 11p12a14v已不常规清扫7134d4d4sb4sb564d D0：不满足 D1 要求的清扫 D1： No.1,2,3,4sa,4sb, 7 D2： D1+No.8a,9,10,11 另 外 对 于 食 道 浸 润 癌 ， D1需追加 No.20组淋巴结， D2需追加 No.19, 20, No.110, 111 组淋巴结。 近端胃7134sb4sb2 4sa8a 999 11p11d1010 D0：不满足 D1 要求的清扫 D1： No.1,3,4sb,4d,6,7 D2： D1+No.8a,9,11p 保留幽门8a 999 11p7134d4d4sb4sb64d cT1 期肿瘤发生淋巴结转移的可能性较低，故而其清扫范围原则上为 D1 清扫术 T2 以上肿瘤则原则上应行 D2 清扫术可疑的情况均应行 D2 淋巴结清扫 可能根治性切除的 T2 以上肿瘤，及可疑淋巴结转移的 T1 肿瘤对于上部进展期胃癌，一直存在是否为了完全清扫 No.10,11d组淋巴结而应行脾联合切除的争论。目前 JCOG0110 试验正在对其进行探索（病例入组结束，随访观察中）。至少，对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌所进行的根治性手术最好进行切除脾的完全清扫术。预防性 No.16 组淋巴结 清扫 的意义已 由 RCT（JCOG9501）结果予以 否认 D2 淋巴结清扫 范围中不包括 No.14v 组淋巴结。但是对于 No.6 组淋巴结可疑转移的远端 胃癌患者 尚不能否认本组淋巴结的清扫效果，因此清扫了 No.14v 的情况可记录 为 D2+No.14v 以备将来 分析 No.13 组转移被定义为 M1，但 在十二指肠 浸润的胃癌 患者建议行 D2+No.13 安全性及远期预后等相关情况尚无明确的相关临床证据。对于早期胃癌仍是研究性的治疗手段 保留幽门 胃切除术 PPG中 应尽力保留肝支以保留幽门 功能 T3(SS)以上分期的肿瘤的标准根治术常规需要切除 大网膜 对于 T2 以下的胃癌患者最好不进行网膜囊切除术 （剥离胰腺被膜） 对于食管浸润 3cm 以内的病例，经膈肌手术已成为标准术式（ JCOG9502）。如 存在 上述范围以上的食管浸润，如可能达到根治性切除则应考虑开胸手术。 Roux-en-Y 法 空肠间置法 Double Tract 法 间置空肠法Double Tract法 Billroth I 式 Billroth II 式 Roux-en-Y 法空肠间置法食管 -残胃吻合法 空肠间