晕厥的诊断与鉴别诊断

晕厥的诊断与鉴别诊断-2009 ESC指南解读阜外医院心内科 郭远林内容提要n 定义与流行病学： 何为晕厥？好发人群？n 病理生理学机制： 为何晕厥？病因分类？n 诊断与鉴别诊断： 是否晕厥？何种晕厥？n 风险评估与预后： 死亡 /复发 /外伤风险？n 预防与治疗措施： 预防复发？病因治疗？什么是晕厥n 晕厥定义n 由于暂时性 全脑低灌注 导致的一过性意识丧失（ T-LOC）n syncopeT-LOCn 四大特征n “一过 ”特性n 迅速发生n 过程短暂（ “秒 ”）n 自行恢复n 有或无前驱症状n 类晕厥或晕厥前状态n 出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失n 如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等流行病学n 普遍好发n 首次晕厥多于 10-30岁； 15岁左右女性发病率高达 47%、男性高达 31%n 无论男女，发病率高峰均在 65岁以后n 新西兰：年发病 18.1-39.7，平诊 9.3，急诊 0.7（ Ganzeboom et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176）n 病因学n 反射性最常见（尤为年轻人）n 其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见）n 体位性多见于老老年，少见于 40岁以下人群内容提要n 定义与流行病学： 何为晕厥？好发人群？n 病理生理学机制： 为何晕厥？病因分类？n 诊断与鉴别诊断： 是否晕厥？何种晕厥？n 风险评估与预后： 死亡 /复发 /外伤风险？n 预防与治疗措施： 预防复发？病因治疗？n 反射性晕厥（神经介导的晕厥）n 血管迷走性晕厥n 情景性晕厥n 颈动脉窦晕厥n 非典型性晕厥n 体位性低血压继发的晕厥n 原发或继发性自主神经功能衰竭n 药物诱发的体位性低血压n 血容量不足n 心源性晕厥n 心律失常n 器质性心脏病为何晕厥-病理生理学分类内容提要n 定义与流行病学： 何为晕厥？好发人群？n 病理生理学机制： 为何晕厥？病因分类？n 诊断与鉴别诊断： 是否晕厥？何种晕厥？n 风险评估与预后： 死亡 /复发 /外伤风险？n 预防与治疗措施： 预防复发？病因治疗？是否晕厥n 是否完全性 LOC?n 是否迅速发作、过程短暂而呈一过性 ?n 是否自发、完全性恢复、无后遗症？n 是否姿势丧失？何种晕厥n 详尽的病史（ 非常重要 ！）n 体检 （ 卧、立位血压 必须）n 病因诊断性检查n 心脏相关检查： ECG及心电监测、 UCG等n 颈动脉窦按摩（ CSM）n 体位测试：卧立位试验、倾斜试验n 除外其他 T-LOC：神经系统检查、化验等病因诊断性检查（一）n ECG及其他心血管成像技术 ： CT、 MRI等n 心电监测 ：n 住院心电监测n Holtern 体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时n 体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前 5-15minECGn 植入式环式心电记录仪（ ILR） （电池最长 3年）n 远程心电遥测n 心导管检查 ：冠脉造影n EPSn 可疑的间歇性窦缓n 晕厥伴束支阻滞者n 可疑心动过速致晕厥n 不推荐用于 ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者n ATP试验 ： 不能作为起搏器植入的依据病因诊断性检查（二）n 运动试验n ?推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外 冠脉严重狭窄！ ）n 体位测试n 适应症：疑及反射性或 OH性晕厥n 方法：卧 -立体位变化测试或直立倾斜试验n 禁忌：倾斜试验禁用于 IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者n CSM：n 适应症：疑及颈动脉窦晕厥者n 注意：一般不用于 40岁以下患者n 禁忌：颈、脑疾病，如 TIA史、 3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等n 除外非晕厥性 T-LOC：n 头部 CT、脑电图n 颈动脉超声、锁骨下动脉超声n 生化化验等n 精神心理评估内容提要n 定义与流行病学： 何为晕厥？好发人群？n 病理生理学机制： 为何晕厥？病因分类？n 诊断与鉴别诊断： 是否晕厥？何种晕厥？n 风险评估与预后： 死亡 /复发 /外伤风险？n 预防与治疗措施： 预防复发？病因治疗？风险评估与预后n 死亡和致命性事件风险 （ SCD及 MACE）n 器质性心脏病n 原发性心电疾病n 合并严重疾病的 OHn 复发和外伤风险n 3年随访总体复发率约 1/3；既往发作次数是最强的复发预测因子n 严重并发症如骨折、车祸约 6%（老人多见）n 复发导致抑郁、影响生活质量初始评价时的风险分层内容提要n 定义与流行病学： 何为晕厥？好发人群？n 病理生理学机制： 为何晕厥？病因分类？n 诊断与鉴别诊断： 是否晕厥？何种晕厥？n 风险评估与预后： 死亡 /复发 /外伤风险？n 预防与治疗措施： 预防复发？病因治疗？如何防治n 防治目标n 延长生存n 减少外伤n 预防复发n 防治依据n 风险？n 病因？不同病因目标重点不同反射性及直立不耐受性晕厥n 生活方式宣教、保证良性结局n 尽可能避免诱因（如热而拥挤的环境、容量消耗等）n 早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、PCMs等）n 直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速度、避免可致血压降低的药物及酒精等）n 特别关注和积极治疗严重影响生活质量 /高外伤风险/高危职业的反复晕厥n 其他治疗（一）反射性晕厥n 抗压力体操 （ Physical counterpressure manoeuvres, PCM）n 倾斜训练 ： 逐渐延长直立姿势的时间n 药物治疗n 目前无一理想n 激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防n 心脏起搏n 心脏抑制型占主导的 CCSn 心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、 40ysn 倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、 40ys、其他治疗无效n 不适于血管抑制型晕厥（二）直立不耐受性晕厥n 防治血容量或回心血量不足n 无高血压者充分摄入液体和盐（ 2-3L/d、 10 g/d）n 老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜n 睡眠时头部抬高（ 10）n PCMs锻炼n 药物治疗n 激动剂米多君 520 mg, tidn 氟氢可的松 0.10.3 mg/dn 积极治疗原发病心律失常性晕厥n 心脏起搏n 窦房结功能障碍n 房室传导系统疾病n 射频消融n 无器质性心脏病的 VT/SVTn 快速 AFn 抗心律失常药物n 快速 AFn SVT/VT消融失败者n 植入式心律转复除颤器n 器质性心脏病 VTn OMI患者 EPS诱发单型 VTn 遗传性心肌病或离子通道病 VT器质性心血管疾病所致晕厥n 可 伴发或诱发 反射性、心律失常性晕厥，应给予相应治疗n 原发病治疗 ： AS、 MS、心肌病、 AMI等n ICD治疗 ：高危患者预防 SCDSCD高危患者不能解释的晕厥n 目的 ： 降低死亡风险n 合并 SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议 ICD：n 缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰n HCM伴 SCD