本体感觉与平衡

本体感觉与平衡功能训练广东省中医院康复科 陈红霞 为什么？o 扭伤后的关节为什么很容易再次扭伤？o 偏瘫或截瘫患者在卧位或坐位肌力至少有 3-4级，但为什么不能站立或不能行走？o 中风偏瘫患者经过康复训练在已有独立行走的能力，为什么极易跌倒？甚至在洗脸时或突然回一下头时就会跌倒？o 本体感觉什么是本体感觉？o 本体觉又称深感觉，是指来自肌、腱、关节等的位置觉、运动觉和震动觉， （例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置、动作等）。o 此外，在本体感觉传导通路中，还传导皮肤的精细触觉（如两点辨别觉等）。本体感觉的分类o 躯干和四肢的本体觉传导路可分为意识性和非意识性两种。o 意识性本体感觉n 此传导通路 能将本体觉传至 大脑皮质 而引起 意识性感觉 (感知机体在空间的位置和运动的方向）。n 此传导路还传导精细触觉（包括辨别皮肤两点辨别觉和辨别物体形状、大小、软硬和纹理粗细等的实体觉）。它由三级神经元组成。o 非意识性本体觉n 此传导通路是把躯干、四肢的本体觉冲动传至 小脑 ，不产生意识性感觉，而是反射性调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，以维身体的姿势和平衡。由两级神经元组成。 本体感觉与平衡功能o 人体平衡感觉输入包括 3个方面：n 前庭 维持平衡，听觉、视觉刺激定位 n 视觉 站立位姿势控制 n 本体感觉系统 感觉身体各部位的相对位置和运动 o 本体感觉是维持人体平衡的重要因素。与平衡相关的神经传导通路o 人体的正常运动，是在 大脑皮质运动区，皮质的基底核，前庭迷路系统，深部感觉（本体感觉）、视觉 等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。o 本体感觉传导通路o 前庭系统传导通路o 视觉传导通路 1、本体感觉的传导通路？o 主要述及躯干和四肢的本体感觉传导通路（因头面部者尚不明了）。o 意识性本体感觉通路 三级神经元n 第 1：脊神经节细胞 （脊髓）n 第 2： 薄束核、楔束核内 （延髓）n 第 3：腹后外侧核 （丘脑）o 非意识性本体感觉通路 二级神经元n 第 1：脊神经节细胞n 第 2：o 胸核、腰骶节段 V VII层 下肢和躯干o 颈膨大第 VI、 VII层和延髓的楔束副核 上肢和颈部 躯干四肢本体感觉传导通路躯干四肢本体感觉传导通路感受器 躯干四肢肌腱、关节 、皮肤感受器周围突 脊 N第一级 N元 脊 N节中枢突 后根内侧部薄束、楔束第二级 N元 薄束核、楔束核交叉 丘系交叉第三级 N元 丘脑腹后外侧核投射纤维 丘脑上辐射中央后回中上部中央旁小叶后部部分中央前回大脑皮质内侧丘系对侧(内囊后肢 )S5C8T4L3延髓脑桥中脑S5C8T4L3延髓脑桥中脑非意识性本体感觉传导通路o 第 1级神经元 脊神经节内n 周围突分布于肌、腱、关节等处的感受器n 中枢突经脊神经后根进入脊髓，分别终止后角的胸核及腰骶节段 V VII层o 第 2级神经元 后角的胸核及腰骶节段 VVII层n 脊髓小脑后束向上经小脑下脚进入小脑n 脊髓小脑前束。升至脑桥向上经小脑上脚进入小脑。n 前束以上第 2级神经元传导躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉。o 第 2级神经元 颈膨大部第 VI、 VII层和延髓的楔束副核n 发出的第 2级纤维也经小脑下脚进入归小脑皮质传导上肢和颈部的本体感觉。 2、前庭平衡觉的传导通路o 第 1级神经元（内耳的前庭神经节）n 周围突 内耳半规管的壶腹嵴及前庭内的椭圆囊斑和球囊斑 n 中枢突 位听神经（前庭 +耳蜗）经延髓和脑桥交界处入脑，止于前庭神经核群o 第 2级神经元（延桥交界的前庭神经核） 发出四组纤维n 发出纤维（内侧纵束）o 上升的纤维止于动眼、滑车和展神经核，完成眼肌前庭反射（如眼球震颤）；o 下降的纤维至副神经脊髓核和上段颈髓前角细胞，完成转眼、转头的协调运动。n 发出纤维组成前庭脊髓束，完成躯干、四肢的姿势反射（伸肌兴奋、屈肌抑制）。 n 发出纤维与部分由前庭神经直接来的纤维，共同经小脑下脚（绳状体）进入小脑，参与平衡调节。 n 发出纤维与脑干网状结构、迷走神经背核及疑核相联系o 第 3级神经元（背侧丘脑的腹后核） 投射到颞上回前方的大脑皮质？。 3、视觉传导通路感受器 视锥、杆细胞周围突第一级 N元 视网膜双极细胞中枢突第二级 N元 视网膜神经节细胞交叉 视交叉第三级 N元 两侧外侧膝状体投射纤维 两侧视辐射 (内囊后肢 )两侧距状沟两侧皮质大脑皮质视 N两侧视束视网膜双极细胞周围突视网膜双极细胞中枢突睫状N节外侧膝状体o 我们惊叹舞蹈演员在舞台上飞快地旋转，而身体却不会倾倒；我们佩服体操运动员一连翻几个筋斗，却能稳稳落地。如果我们不注意被石头绊着时，我们会 “下意识 ”地立刻纠正身体的姿势，不让自己轻易摔倒。我们中的一些人坐船或乘车时会恶心、呕吐，感到天旋地转，而另一些人却什么事情也没有。这一切到底是为什么呢？原来，我们体内有一套维持身体平衡的器官在默默地为我们工作着。为了使身体在运动中保持平衡，脑通过一些所谓 “本体觉 ”的感受器及时觉查身体各部位所处的位置，并通过神经自觉地调整相应部位使之不至于倾倒。在调节平衡过程中， 有很多器官协调配合，如肌肉、关节、韧带、眼睛等，但是最重要的是藏在内耳的前庭器官（ vestibular organs），具体包括内耳半规管以及前庭内的椭圆囊和球囊。当机体进行旋转、直线变速运动时，或头的位置与重力方向关系发生变化时，前庭器官的感觉细胞受到刺激，引起相应的神经冲动。大脑再根据传来的信息，作出适宜的反应，来保持身体的平衡。当前庭器官的功能遭到破坏或者过于敏感时，人们常常会出现眩晕、恶心、呕吐、皮肤苍白等症状。平衡的定义o 目前对平衡（ balance,equilibrium）尚无一个统一的定义。n 力学范畴内的平衡是指当作用于物体的合力为零时物体所处的一种状态（即牛顿第一定律）。n 医学范畴内的平衡指人体所处的一种姿势（ Posture）或稳定状态，以及在运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的一种能力。 o 平衡是指人体处在一种姿势或不论处于何种位置时，当运动或受到外力作用，控制其身体重心在身体支撑面上以保持身体直立姿势不至于跌倒的一种能力。平衡功能分类 Title in here静态平衡Title in here动态平衡Title in here自动态 平衡Title in here他动态 平衡无外力作用下维持某种固定姿势的能力无外力作用下进行各种自主运动重新获得稳定状态的能力受到外力干扰时恢复稳定状态的能力运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的能力等长收缩 等张收缩平衡的维持机制1.踝调节机制2.髋调节机制3.跨步调节机制1.视觉系统2.本体感觉3.前庭系统感觉输入 中枢整合 运动控制平衡的维持机制1.视觉系统2.本体感觉3.前庭系统感觉输入平衡的维持机制中枢整合视觉躯体感觉前庭觉运动方案脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑、大脑皮层平衡的维持机制1.踝调节机制2.髋调节机制3.跨步调节机制运动控制维持人体平衡的主要因素o 正常的肌张力 ：o 能支撑身体并能抗重力运动但又不会阻碍运动；o 适当的感觉输入：o 包括视觉、本体感觉及前庭的信息输入；o 大脑的整合作用 ：o 对所接收的信息进行综合分析，并形成产生运动的方案；o 交互神经支配或抑制：o 使人体能保持身体某些部位的稳定，同时有选择地运动身体的其他部位；o 骨骼肌系统：o 能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案前庭、视觉及本体感觉在平衡中的作用o 内耳的前庭是人体平衡系统的主要感受器官，其次为视觉和本体感受器。只要其中任何一种感受器向中枢传入的冲动与其它两种感受器的传入冲动不协调一致，便会产生眩晕。所以，眩晕多是由前庭疾病引起 o 前庭系统几乎随时随刻都在执行任务。换言之，前庭系统与其它系统的运作息息相关，例如，儿童能专心地学习，就是前庭、本体觉与视觉三者共同作用的结果，即所谓 “感觉统合 ”。 o 人在凝视时，需头颈稳定不动；追视移动的目标时，需头颈稳定地移动，如此捕捉的影像才会清晰。前庭系统将地心引力的强弱信息，提供给视觉系统，形成远近、高低、前后、左右等方位概念，此即 “空间视知觉 ”。这是前庭系统与视觉系统的感觉统合。o o 前庭系统与本体运动觉系统相互配合提高肌肉张力，带动肌腱、韧带、骨胳与关节做出平衡动作，并维持姿势。前庭平衡觉与本体运动觉的信息整合，掌握四肢在三度空间的位置，形成有意义的身体知觉。 常被忽视的本体感觉障碍o 本体感觉在疾病早期不象肌力、肌张力和关节活动度之类的运动障碍容易被发现及有成熟的训练技术o 在疾病过程中，其他平衡器官如前庭迷路系统、视觉等因其症状明显而被重视。本体感觉障碍则常被忽略。o 本体感觉障碍既使在疾病的恢复期也是非专业人员很难发现的。o 当关节发生损伤、手术、制动等原因以及本体感觉通路中的神经受损均可导致本体感觉的功能障碍。o 本体感觉障碍广泛存在于与它相关的周围、中枢受损的病证中。本体感觉障碍对人体运动功能的影响o 关节不稳o 关节运动的控制能力下降o 运动中身体姿势的调整和平衡能力下降o 人体的整个运动功能下降。n 因本体感觉包括了神经系统对本体感觉的传入和传出和整合调控功能 ，所以，即使只是一条腿受伤造成活动减少，本体感觉的下降也是全身性的！就是说没受伤的肢体本体感觉也下降了。o 所以，在恢复肌力和关节活动度的同时，强调恢复本体感觉和神经肌肉的控制能力，是恢复运动功能 的重要内容。本体感觉的评定o 关节觉n 位置觉n 运动觉o 震动觉o 复合感觉（两点辨别觉、图形觉、实体觉、定位觉、重量识别觉、质量识别觉）平衡功能的评定o 观察法n 闭目站立试验法（ Romberg）n 活动状态下能否保持平衡，如坐位或站立时移动身体（坐位平衡及站立平衡）n 在不同条件下行走、脚跟碰脚尖行走、走直线、走圆圈、绕过障碍物行走、侧方走、倒退走o 量表法n Berg平衡量表n 起立 一行走计时测试o 平衡测试系统n 静态平衡仪 n 动态平衡仪 Berg平衡量表Berg平衡量表l 14个项目，每个项目得分 0 4分，总分 56分l 测试一般可在 20分钟 内完成l 测试所需设备 :秒表 ,直尺 ,椅子 ,台阶 /小凳子Berg平衡量表平衡功能较好，可独立行走有一定平衡能力，可辅助步行平衡功能差，需坐轮椅41 56