心肌标志物及其临床意义

江苏省中医药研究所 江苏省中西医结合医院心肌 标 志物及其 临 床意 义姚文娟江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan第三部分第三部分第二部分第二部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分 关于心肌梗塞心肌 酶 谱检测心肌蛋白 检测心 脏标 志物利 钠肽 （ Natriuretic Peptide,NP）目 录江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌梗塞（ MI）心肌梗塞（ acute myocardial infarction， MI）：是由于冠状 动 脉 闭 塞，血流中断，使部分心肌因 严 重的持久性缺血而 发 生局部坏死。 临 床上有 剧 烈而 较 持久的胸骨后疼痛、 发热 、白 细 胞增多、 红细 胞沉降率加快、心肌 标 志物增高及 进 行性心 电图变 化，可 发 生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种 严 重 类 型。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan急性心肌梗塞（ AMI）：是冠状 动 脉供血急 剧 减少或中断，引起相 应 的心肌 细 胞发 生 严 重而持久的急性缺血性坏死。 临 床上可有 严 重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、 严 重心律失常等表 现 ，伴有低 热 、白 细 胞升高、血沉加快等，常可 见 特征性的心肌 标 志物及心 电图动态 改 变 。一般将 发 病 4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称 为 急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常 见 急症。急性心肌梗塞的急救 时间为 降低死亡率的关 键。 AMI致死的重要原因是不能早期 诊 断而延 误 了治 疗时 机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期 诊 断 试剂 ，是目前提高急性心肌梗塞 诊 断率与提高治 疗 效果、降低病死率的迫切需要。心肌梗塞（ MI）江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 标 志物心肌 标 志物 (cardiac biomarkers)：是指在循 环 血液中可 测 出的生物化学物 质 ，能 够 敏感、特异地反映心肌 损伤 及其 严 重程度，因而可以用作心肌 损伤 的 筛查 、 诊 断、 评 定 预 后和随 访 治 疗 效果的标 志。心 脏标 志物正常情况下，主要或 仅 存在于心 脏 ，在心 脏 或心血管异常情况下由心 脏 大量 释 放。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测肌酸激 酶 （ CK） CK及其同工 酶2天 门 冬氨酸氨基 转 移 酶 （ AST）（ 传统 的心肌 酶 谱 中包含）31乳酸脱 氢 酶 （ LDH）及其同工 酶3江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测天门冬氨酸氨基转移酶天 门 冬氨酸氨基 转 移 酶 （ AST），又称谷草 转 氨 酶 （GOT） ,广泛存在人体各 组织 （心，肝，骨骼， 肾 ，胰， 红细 胞内 AST约为 血清 10倍，故 轻 度溶血就会使 测定 结 果升高）。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测临 床意 义 :在 AMI发 生后 6-12小 时 升高， 24-48小 时 达峰 值 ，持 续 5天或一周。但不具 备组织 特异性，而且敏感性不高（ AST诊 断 AMI敏感性 77.7 ,特异性 53.3 ） ,故 单纯 AST升高不能 诊 断心肌 损伤 ，而且分子 较 大， 612h才升高， 24h才达峰 值 ， 远不能 满 足尽早干 预 ，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主 张 AST用于 AMI诊 断。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测肌酸激 酶 CK ：CK是心肌中重要的能量 调节 酶 ， 主要 存在于需大量耗能的器官物 质 中， 红细 胞中几乎没有， 是由 M和 B两个 亚基 组 成的二聚体。其同工 酶 有： CK-MB、 CK-BB、 CK-MM。不同肌肉内同工 酶 的比例不同， CK-MB占心肌 总 CK的 15 -25 。各个同工 酶 存在的分布表 :江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测组织 CK-MM(%) CK-MB (%) CK-BB (%)骨骼肌 98.9 1.1 0.06脑 0 2.7 97.3心 脏 78.7 20 1.3胃 4.3 0 95.7小 肠 12 8 80肾 2.8 0 97.2肝 0 0 100江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan现 在 测 定 CK的主要方法是 连续监测 法：在 CK的催化下，生成 ATP使 葡萄 糖磷酸化 为 葡 糖 -6-磷酸，再在 葡 糖 -6-磷酸脱 氢 酶催化下，氧化 NADP+为 NADPH， 340nm下 监 测 NADPH的生成率代表 总 CK。血清 CK-MB测 定用免疫抑制法：在 测 定血清 总 CK活性后，加入 M亚 基抗体，抑制 CK-MM和 CK-MB中 M亚单 位活性，再 测定残余 CK活性，即 为 CK-BB和 CK-MB中的 B亚单 位活性 .此法忽略血清中少量的 CK-BB。心肌 酶 谱检测江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan日常中 经 常会碰到 CK-MB大于 CK的情况，主要是由于抑制法检测 CK-MB活性原理 ,当血清中 CK-BB升高或存在巨 CK1、巨 CK2（巨 CK1、巨 CK2其活性不受抗 CK-M单 体的抗体抑制） 时 ，其 B亚 基活性同 CK-MB中 B亚 基一起被 检测 ， 检测 活性 结 果自然明 显高于真 实值 ，甚至出 现 CK-MB活性大于 CK总 活性的可能。 现 在推荐用抗 CK-MB单 克隆抗体 测 定 CK-MB同工 酶 。心肌 酶 谱检测江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测临 床意 义 ：uCK-MB对 AMI的敏感性和特异性均 较 高，是 诊 断 AMI的最佳血清 酶 指 标 。 AMI发 病后 38 小 时 血清中 CK、 CK-MB增高， 24h达到高峰， 23 日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于 总 CK，故 CK-MB和 CK常同 时测 定， 这样 更有助于疾病的 诊 断和病情 进 展的分析。u用于 较 早期 诊 断 AMI，也可以用于估 计 梗死范 围 大小或再梗死。 CK升高的程度与梗死的面 积 成正比 。 而且 CK-MB高峰出 现时间 是否提前有助于判断溶栓是否成功。u肌 营 养不良，多 发 性肌炎 CK-MB活性也升高。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测CK作 为 AMI标 志物的缺点：早期 诊 断阳性率不高 , AMI患 者入院 后 6h内， 总 CK活性最佳 临 界点 仅 能达到 58%的敏感性和 62%的特异性， CK-MB可用于 AMI早期 诊 断 特异性 较 差，特 别难 以与骨骼肌疾病、 损伤 鉴别对 心肌微小 损伤 不敏感江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan乳酸脱 氢 酶 （ LDH）：乳酸脱 氢 酶 （ LDH）是无氧酵解中 调节 丙 酮 酸 转 化 为 乳酸的极重要的 酶 ，广泛存在于肝 脏 、心 脏 、骨骼肌、肺、脾 脏 、脑 、 RBC、血小板等 组织细 胞的胞 浆 和 线 粒体中。其同工 酶有五种 见 表格：命名 亚单 位 组 成 主要分布 组织 及 细 胞LD1 H4 心肌、 红细 胞、 肾 、白 细 胞、肝LD2 H3M1 白 细 胞、 肾 、 红细 胞、心肌、肝LD3 H2M2 白 细 胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴 细 胞LD4 H1M3 肝、骨骼肌、白 细 胞、血小板LD5 M4 骨骼肌、肝、血小板心肌 酶 谱检测江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测总 LD活性的主要 测 定方法 为 ： LDH催化乳酸形成丙酮 酸 ,同 时 使氧化型 辅 酶 (NAD+)受 氢 形成 还 原型 辅 酶 (NADH),后者在 340nm波 长 下吸光度的增加与 LDH的活力成正比 . 而 测 定 LD1同工 酶 的活性是先 测 定 总 LD，以抗 M亚单 位抑制除 LD1的其他同工 酶 ， 测 出的即 为 LD1活性。 还 可以通 过电 泳法， 扫 描区 带 可以 计 算出各同工酶 的比例。 临 床上 还 常 选 用 a-羟 丁酸脱 氢 酶 （ HBDH）作 为 急性心肌梗死 诊 断指 标 。由于 H亚单 位和 a-羟 丁酸脱 氢 酶有 较 高 亲 和力，含 H亚单 位的 LD同工 酶 可催化 a-羟 丁酸脱 氢 。所以 a-羟 丁酸脱 氢 酶 可以代表除 LD5外的其他同工 酶 （主要 LD1和 LD2）活性。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测临 床意 义 ：LDH增高主要 见 于急性心肌梗塞。在 诊 断急性心肌梗塞时 ， LDH水平的升高常于 发 作后 6-10小 时 ,2-3天达高峰， 1-2周恢复正常 .如果 连续测 定 LDH， 对 于就 诊较迟 CK已 经恢复正常的 AMI病人有一定的参考价 值 ，故 临 床上常作 为CK-MB的 补 充 检测 。急性心肌梗死 发 作早期，血清中 LD1和 LD2活性均增高，但 LD1增高更早，更 显 著， 导 致 LD1/LD2比 值 升高。因而LD1/LD2 1作 为诊 断心肌梗塞的特异性指 标 。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌 酶 谱检测不足之 处 ： 血中升高 时间较迟 ，同工 酶 检测 周期 较长 特异性低 血中升高持 续时间长 ，并且溶栓 时 多伴有溶血，不能用于再灌注。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌蛋白 检测肌 钙 蛋白 (CTn)2肌 红 蛋白（ Mb）31C反 应 蛋白3江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌蛋白 检测肌 红 蛋白（ MYO）：Mb是一种氧 结 合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌， 约 占肌肉中所有蛋白的 2 。 Mb分子量小，且位于 细 胞 质 内，故出 现较 早。到目前 为 止， Mb是 AMI发 生后出 现 最早的可 测标 志物 之一 。 临 床上多采用 单 克隆抗体建立的免疫学方法 测 定其活性。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌蛋白 检测临 床意 义 ：血清 Mb是在急性心肌梗塞 发 生后出 现 最早的 标 志物， 发病 1-4小 时 开始升高， 6-7小 时 达到高峰， 24小 时 恢复正常。 Mb的阴性 预测 价 值为 100 ，在胸痛 发 作 2-12小 时 内，如 Mb阴性可排除 AMI。而且 Mb消除很快，因此 还 是判断再梗死的良好指 标 ，但同 时 也 说 明窗 口 期比 较 短。Mb峰 值 的高度与心肌 损伤 或坏死的范 围 、 预 后成正比。峰 值 越高，表示 损伤 或坏死的范 围 越大， Mb2000ug/L为预 后不良的指征。升高 还 可 见 于缺血性心肌病、心 绞 痛、心肌 损伤 、心源性休克、出血性休克、肌 营 养不良症、多 发 性肌炎与皮肌炎、 进 行性肌萎 缩 、甲状腺功能减退、 药 物所致肌病等。在 肾 功能不全、 烧伤 、乙醇中毒、糖尿病酸中毒 时 血与尿肌 红 蛋白水平也升高。由此可 见 ， Mb特异性差 。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌蛋白 检测肌 钙 蛋白 (CTn)：心肌肌 钙 蛋白 CTn是由 结 构和功能各不同的 3个 亚单 位(CTnT、 CTnI、 CTnC)组 成 ,参与肌肉收 缩 和舒 张过 程中 钙 离子激活的 调节 蛋白。 CTnT的作用是将肌 钙 蛋白复合物与原肌球蛋白 结 合在一起 ;CTnI是肌 钙 蛋白与肌凝蛋白横 桥 之 间结合的有效抑制物。 CTnT和 CTnI为 心肌 细 胞特有 ,分游离和 结合两种形式存在于心肌 细 胞中 ,当心肌 细 胞缺血受 损时 ,游离型 CTn迅速透 过细 胞膜 释 放入血 ,出 现 一个偏低的峰 ,所以 CTn的早期阳性率 较 高。当 发 生持 续 性或不可逆 损伤时 ,心肌 细胞坏死 ,肌 丝 降解 ,引起 结 合型 CTn释 放 ,出 现 第 2个峰且在血中持 续时间长 。 江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌蛋白 检测临 床意 义 ：心肌肌 钙 蛋白在 AMI后 2小 时 就能在血清中 测 出， 12-48小时 达高峰 .临 床上主要用于急性心肌梗死的 诊 断，而且能 检测 微小 损伤 。有 较长 的窗 口 期， TnT长 达 7天， TnI长 达 10天，甚至 14天，有利于 诊 断 迟 到的急性心肌梗塞和不 稳 定心 绞 痛、心肌炎的一 过 性 损伤 。双 峰的出 现 ， 易 于判断再灌注成功与否。肌 钙 蛋白血中 浓 度和心肌 损伤 范 围 的 较 好的相关性，可用于判断病情 轻 重，指 导 正 确 治 疗 。胸痛 发 作 6h后，肌 钙 蛋白 浓 度正常可排除急性心肌梗塞。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan不足之 处 :心肌蛋白 检测由于窗 口 期 长 ， 诊 断近期 发 生的再梗死效果 较差江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuanC反 应 蛋白（ CRP）：心肌蛋白 检测CPR是一种急性 时 相反 应 蛋白 ,肝 脏 是其主要的合成器官 ,最近研究表明 ,人体其他部位如冠状 动 脉平滑肌 细 胞、神 经 元 细 胞、血管内皮 细 胞、脂肪 细 胞、 肾 小管上皮 细胞等在炎症刺激或病理状 态 下都能合成和分泌 CRP。江 苏 省中医 药 研究所 江 苏 省中西医 结 合医院By yaowenjuan心肌蛋白 检测临 床意 义 ：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出 现 异常增高。CRP能 预测稳 定型心 绞 痛、不 稳 定型心 绞 痛再 发 缺血和死亡的危 险 性。心衰 、急性心肌梗塞后心 脏 破裂 CRP升高。CRP升高 还见 于 发热 、 肿 瘤、 细 菌感染、 组织损伤 、风 湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性 时 ，是全身炎症反