心脏除颤、复律

心脏除颤、复律、起搏授课人：兰占占心脏除颤、复律与起搏n 心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。n 如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。n 对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏 除颤、复律与起搏 是一种应急和有效的治疗措施。心脏骤停n 心脏骤停的心电图表现有三种形式： 心室纤颤、心室停搏和电机械分离 ；n 室颤是最常见的心律失常， 约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前 4分钟内，约 90为室颤；n 电除颤是最有效的方法。n 早期除颤 是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加 710%。心跳呼吸 骤停的心电图表现心 电 静 止电机械分离室 颤第一节 心脏除颤n 心室纤颤 (ventricular fibrillation， VF)是所有心律失常中最为严重的情况。n 由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能 的状态称为 -室颤 。n 心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。n 一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤 (defibrillation)。n 除颤进行越早，效果越好 。n 由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（ 8090），所以有人 主张盲目除颤 ，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。心电图表现 为： QRST 波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率 200-500次 /分。室颤，是心室出现多灶性 局部兴奋的结果心室纤颤n 室颤发生后， 部分 心室肌已经 复极 ，另一 部分心室肌仍处于 不应期 ，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。n 非同步电除颤 :采用适当的高压 强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失， 中断折返，环行、反复 等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（ 恢复为窦性心律） ，这项治疗措施称为 除颤 。n 适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。一、心脏除颤的原理及除颤器n 室颤产生机制 ：主要是 异位起搏点自律性增高和 折返激动 等因素，造成 心肌去极化不协调 ，心室呈不规则蠕动。n 细纤颤： 凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。n 粗纤颤： 心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。n 心肺复苏时，应力求将 细颤转为粗颤 ，使电除颤易于生效。（ 如果室颤为细颤，应立即静注 肾上腺素 1mg，使之变为粗颤，然后电击； ）n 对于室颤来说， 电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法 。n 原理 ：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内 同时去极化 而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律；n 窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。心脏除颤心脏除颤 -除颤器n 早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤大。 对于正常心肌，交流电电压在 65伏特以上即有危险， 50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；n 直流电除颤器 ：由心电图示波仪、记录仪、 胸内外除颤器以及同步触发 、电极和电源等部件组成。n 电能强、放电时间短，所耗总电能小；n 肌肉收缩较轻，身体产热量少n 携带方便。心脏除颤n 心脏骤停：心脏骤停： 1 min 内开始作内开始作 CPR，存活率达，存活率达 40-64 %n 1 min 内开始电除颤，内开始电除颤， 存活率可达存活率可达 90 %n 4-6 min 内开始电除颤，存活率可达内开始电除颤，存活率可达 60%n 10 min 开始电除颤，存活率低于开始电除颤，存活率低于 5%n 心室颤动：心室颤动： 是心脏骤停最常见的心律失常（占是心脏骤停最常见的心律失常（占 90%）n 每延迟每延迟 1 min除颤，除颤， 成功率下降成功率下降 7-10 % 早期除颤早期除颤 ： 1、 院外院外 5 min完成：社区内患者，急救中完成：社区内患者，急救中心接到求救电话心接到求救电话 5min内完成除颤；内完成除颤； 院内院内 31 min完成。完成。2、发现、发现 室颤或心脏骤停室颤或心脏骤停 2min内；内；3、在基础生命支持、在基础生命支持 2min后即行除颤。后即行除颤。除颤器性能的基本要求：n 能将 50Hz的交流电转变为 4 7kV的 高压直流电贮存在 16 32UF的电容器中，在 2 4ms以内向心脏放电， 电功率可达 360 400J；n 非同步除颤 可在任何时间放电，以迅速消除室颤；n 同步触发 性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于 心脏电复律 。心脏电复律n 放电脉冲应落在心电图 R波的下降支 上，因为 R波下降支至 T波开始为 绝对不应期 ；n 如落在 T波 顶峰前 20 30ms以内的 相对不应期 ，即心室的易损期，则电击后可能 引发室颤 。n 除颤器：识别 R波并由 R波触发放电的 同步触发功能 。二、心脏除颤的方法n (1)除非在 ECG监测下突发的室颤应立即电除颤外，n 一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和 胸外心脏按压 至少 2分钟，同时静脉注射 肾上腺素 ；二、心脏除颤的方法n (2)打开除颤器电源，选择 非同步除颤 方式；n (3)按 23J/kg电能充电；n (4)在电极板上涂满 导电胶 ，两电极分别紧压在 右胸上部锁骨下 和左乳头外侧腋前线胸壁相当于 心尖区 ；n 除颤电极板的安放位置心脏除颤的方法二、心脏除颤的注意事项n (5)两电极 间距应 10cm； 病人四周不应与人或金属物体接触；(6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观察 ECG，继续行心肺复苏术；n (7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至 5J/kg，再次除颤和用药；n 一般 首次 除颤电能成人为 200J，第二次 300J，第三次加至 360J；小儿为 l2J/kg；n 逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。 除颤器n 焦耳 =电压 （伏特） 电流 （安培） *时间 （秒）n 功率（瓦） = 电压（伏特）电流（安培）n 因此，习惯上又称为焦耳为 瓦 .秒 。n 直流电电压低于 380伏特 以下时很少有损伤， -所以目前多用直流电除颤。n 直流除颤器内有一内 负电荷电阻 ，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可 自动消散 。n 电除颤器心脏除颤的注意事项n 1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如用性能优良的 导电胶 涂抹电极板与胸壁的接触面。n 适当用力将电极板紧压在胸壁上 (10kg/电极 )，并在呼气末放电除颤 。n 否则可灼伤皮肤或电击无效。n 2、有植入性起搏器患者， 电极板距 起搏器至少10cm；急救时心前区捶击 12次。心脏除颤的注意事项n 3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正 诱发室颤的原因 及 影响除颤效果的因素 ：(1)室颤时间长短；(2)心肌 缺血缺氧 的程度；(3)内环境紊乱 ，如酸中毒、低钾或高钾血症；(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关；(5)电极局部的阻抗。n 积极有效的心肺复苏 是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。心脏除颤的注意事项遇有除颤不成功：n 首选 胺碘酮 35mg/kg静注，再电击 360J。（ 可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率 ）n 如无效， 利多卡因 1mg/kg静注，再电击 360J。 （ 可每 5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每 5分钟重复一次，但总量 300mg/h， ）n 无效， 溴苄胺 5-10mg/kg静注，再电击 360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率 ）n 如室颤持续， 碳酸氢钠 1mEq/kg，再电击 360J（ 碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。 ）n 洋地黄引起的室颤，应以 苯妥英钠 代替利多卡因，100mg/次；心脏除颤的注意事项n 有时需进行多电击才能恢复窦性心律；n 复律后应用 利多卡因 1-4mg/分钟持续静滴 ，维持72小时或数周。第二节 心脏电复律 (cardioversion)n 心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。n 复律和除颤的区别 在于：n 治疗的适应证 不同。 复律 主要用于治疗 快速性心律失常 。如房颤、室上性和室性心动过速，而 除颤 仅用于 心室纤颤和扑动 的治疗。n 放电方式 不同。 复律 通过病人心电图上 R波来同步触发放电，仅在心动周期的 绝对不应期电击 ，以避免诱发心室颤动，而 除颤 则是 随机的非同步放电 方式。n 所需电击 能量 不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。一、适 应 证n 1、 心房纤颤