深静脉血栓的流行病学及防治策略

存在两种临床表现：1.深静脉血栓形成（ DVT）2.肺栓塞（ PE） 两者的病因、治疗及临床结局密切相关。 在确诊 DVT的患者中， 50同时存在 PE。 在确诊 PE的患者中， 70也存在 DVT。 1856年 Virchow假设静脉内凝血三要素l 静脉壁损伤l 静脉血流滞缓 l 血液高凝状态l 缺乏症：抗凝血酶，蛋白 C，蛋白 S， 纤溶酶原，XII因子l 突变： V因子 Leiden突变（ APC-R，活化蛋白 C抵抗），凝血酶原 20210A突变l 先天异常纤维蛋白原血症l 高同型半胱氨酸血症l 血栓调节蛋白异常l 异常纤溶酶原血症l 抗心磷脂抗体l 纤溶酶原激活物抑制因子过多l 手术（包括：骨科、创伤、神经外科）l 制动：骨折、卒中l 恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管l 心衰、慢性静脉功能不全l 妊娠、产褥、口服避孕药l 白蛋白丢失： Crohn病、肾病综合征l 高粘滞血症（ 红细胞增多症、 Waldenstrom巨球蛋白血症）l 血小板异常恶性肿瘤重症胰腺炎重症胰腺炎糖尿病心功能不全烧伤烧伤 骨折VTE静脉损伤血流瘀滞血液高凝手 术 烧伤严重感染急性胰腺炎变量 发现总人口发病率 70113 例 /100,000/年年龄 VTE随着年龄增加呈指数增加，特别是在 40岁以后2535岁 30例 /100,00070 79岁 300500例 /100,000性别 男女间没有明显不同种族 亚太岛国和西班牙 VTE危险性低 2.5 4倍PE vs DVT相对发病率无尸检诊断： 33%PE， 66 DVT。尸检诊断： 55%PE， 45 DVT季节变化 冬天较夏天常发病危险因素 25 50%为先天性，取决于精确的定义15% 25%与癌症相关； 20%为外科手术之后（ 3个月）复发性 VTE 6个月发病率： 7；癌症病人发病率较高复发性 PE，比 DVT术后更多发生在 PE之后治疗 VTE后死亡偶发 DVT后， 30天发生率为 6%PE后， 30天发生率为 12%和癌症、年龄、心血管疾病密切相关2001 年 , Nicolaides 等 1综合全球资料指出 , 在北美洲和欧洲的发病率为每年 160 人 /10 万人 ; 有症状而非致命 PE 患者每年有 20 人 /10 万人 ; 每 10万人群中 , 患下肢静脉性溃疡者有 300 例 , 其中 PTS引起者占 25%。据 Nevelsteen 等 2报道 , 施行外科和骨科大手术未采取预防措施者的 DVT 发病率分别为 25%和 50%。 2004 年 , Baldwin 等 3综合文献资料指出 , 在发展中国家 , 每年有 DVT 患者 3 000 6 000万人 ; 在 80 岁男性人群中 , DVT 患病率为 10.7%。尽管 2004年第七届美国胸病医生协会代表会基于循证医学概念，就防止 VTE达成共识 2。而且向低分子肝素等抗凝剂得到广泛的应用。 VTE的发病率仍然很高 3,4： （ 1）普通内科和外科病人 10% to 40% （ 2）整形外科病人 40% to 60% 2 （ 3）在美国，肺栓塞入院患者超过 250,000/年 4。 由于普遍认识到骨科和外科病人发生 VTE的危险，住院病人死于肺栓塞，大多数是非外科 病人 5,6。但是多数内科病人没有接受 VTE任何形式的预防治疗 7。科室 VTE病例数普外一 8普外二 409普外三 11神经外科 3骨外科 6ICU 8疼痛科 2介入科 19烧伤科 1科室 VTE病例数血液内科 21消化内科 4呼吸内科 60内分泌科 1心脏内科 1风湿免疫科 17感染科 2康复科 11老年科 14肿瘤科 16 Wells预测法（见表 1和表 2）l 无并发疾病、年龄较小者和有 VTE病史者预测价值较高 联合 D-二聚体和 Wells评价l DVT风险低度、中度和高度， D-二聚体阴性者 3月内 DVT发生率分别为 0.5%、 3.5 %和 21.4%临床特征 分值肿瘤 1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 1近期卧床 3 d，或 12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 1沿深静脉走行的局部疼痛 1全下肢的水肿 1与正常侧比 ,小腿水肿 3cm (胫骨粗隆下 10cm处测量 ) 1局限于有症状腿部的指凹性水肿 1浅静脉的侧支循环 (无静脉曲张的情况下 ) 1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大 - 2u 临床 可能性 :低度 0分 ;中度 1 2分 ;高度 3分。若双侧下肢均有症状 ,以症状严重的一侧为准临床特征 分值既往 PE或 DVT病史 1. 5心率 100次 /min 1. 5近期外科手术或制动 1DVT的临床表现 1诊断为其他疾病的可能性小于 PE 1咯血 1肿瘤 1临床可能性 :低度 0 1分；中度 2 6分；高度 7分 超声检查l 下肢静脉近段血栓敏感性有症状者 89-96%；无症状者仅为 47-62%l 小腿部血栓敏感性有症状者 73-93%；无症状者约 50% 螺旋 CTl 诊断 PE的敏感性为 66%-99%，特异性为 89-98% 非手术治疗l 一般处理：抬高患肢 20-30度l 祛聚药物：阿司匹林l 抗凝治疗： LMWH，合成戊糖l 溶栓治疗：尿激酶 手术疗法l 取栓术： 3-5天内血栓l 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良 DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征l 闭塞为主，非手术疗法l 髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流l 完全再通者，行深静脉瓣膜重建l 浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎 证实的 DVT，予 LMWH或 UFH（）；高度可疑时予以抗凝（）；急性 DVT时，起始 LMWH或 UFH治疗至少天（），第天起使用华法令和 LMWH或 UFH，当 INR 2.0且保持稳定时，停用肝素（） 继发于短暂性危险因素 DVT首次发作，建议华法令用药月（）；首次特发性 DVT，推荐华法令治疗 6 12月（）；应使保持在 2.5左右（）；应用弹力袜预防血栓后综合征 肝素治疗中 HIT一旦出现应立即停药，并使用水蛭素 静脉溶栓术不宜大多数 VTE病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者 高度怀疑的 PE，给予抗凝 确诊 PEl 非大面积 PE，急性期皮下注射 LMWH或静脉注射 UFH；不推荐溶栓（）l 非大块 PE血液动力学不稳可溶栓 ( )，即使溶栓也应短期（）l 导管抽吸碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者（） 1967年 Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器 (IVC)可预防