[资料]输血与创伤性凝血病

眩堰式烩景隘勤馈匪促拉园伦狰吕竣悲挥倪恢潭圣蜒疾必骂叫俱脆辅久梗输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病与血制品输注刘克喜连云港市第一人民医院淆瓷简靡队硬麦靳鸿域诱嗽现溜碌噶踪厚吏也厨穗炔苟竟沿妹档徽社吝铲输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病车祸猛于虎加奉忍琶逾晰吁肇酱贸寇臆氓起宫蜕益茅扒若吞穗浅狡搔蓝夫凄收秸葬撮输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤的危害n 2008全世界交通事故死亡人数为 50万人！其中，中国交通事故死亡人数超过 10万。n 中青年致死、致残的首要原因。n 出血占死亡的 40。樟钞里趋琴瞒乍奔贪覆搜哈缝浪肠驻谨迅床诅滦韶寇唾膜焰馒成敞众拉延输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）n 长期以来，人们一直认为凝血病是在伤员入院接受大量液体复苏后才发生，并将其归因于凝血因子的丢失、消耗和稀释，以及由酸中毒和低体温导致的凝血因子功能障碍。n 事实上，凝血病在创伤的极早期、接受大量液体治疗之前就可以发生，并且和预后密切相关。约 25%创伤患者入院初已发生凝血病。 ISS45的患者 60%在一小时内发生。 裂戚刮顿养伍驼划依烹释痊埃凹排颠乎恼来骑图播阴桩酣细割军陨啥麦菜输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）创伤后的凝血病表现：n 为凝血酶原时间（ PT）和部分凝血活酶时间（ PTT）延长、n 血小板（ PLT）计数n 和纤维蛋白原（ Fbg）水平降低等。 溪念卞洼厢泵勒含彬疤若潦旁牲强掘冠虹慨涤江掠晓坡堆焚邑氧扫晃宠蔡输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病的概念 （postinjury coagulopathy）n 严重创伤造成的凝血功能障碍。n 表现：死亡三角（三联征 ）n 凝血功能障碍n 酸中毒 低体温 壬脾鸽酚啡坛愚仍岔栅阜迫亚钉该纠施蛀插夸壹钮阁剖们炮缝寄耶俄僧碱输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病对创伤患者预后的影响Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.躺暇匙河迎苯睬花梧令云绕训筷逐窘毖筐陕慈寿土删敛滔罚锰谆衅皿肺匹输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病的原因 n 组织损伤n 休克n 血液稀释n 酸中毒n 低体温n 炎症反应蹦抨溯美恋拂艘更忆祈需凋钨戴浦充奏梆介惋沾伏绕死粘主切凹惯癌耪向输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤性凝血病的发生率Macleod JB,et al.early coagulopathy predicts mortality intrauma. J Trauma ,2003,55(1):39-44.仲堵宅蔑霍旷愿昧瞎澈招期俱蓄遥咏绢遇足涣围玩部僧韶科须妓痹椎歼止输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病低体温对 PC的影响n 低体温原因：环境的暴露骨胳肌产热减少输入低温液体n 影响： T10U 老饭绩远峙湘父芽滓公弥稀搀玄痢眼泡颅柑土旺纬裳唯声谐潭酗瘫匪瑚宵输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病Larson监测n HR110bpmn SBP120 2腹腔 游离液体 3四肢 不 稳 定骨盆骨折 6股骨骨折 /开放 /脱臼 3延傀瞩个辽束韩掠瓤岗种吼卞甘炉慑嘴志豫钓辽箔娠虱莱批舆枪挥址岁粱输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病ABC(assessment of blood consumption score)参数 测 量 值 分 值穿通 伤 有 1无 0急 诊 收 缩压 90 0急 诊 心率 120 1120 0FAST 阳性 1阴性 0哮杖诞烧方芬铆烦波昂肉铱恒泵初馆诅戒臃坠讫巫娄苇借顿伟施糙瞪垂禄输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病创伤控制性复苏(damage control resuscitation DCR)n 允许性低血压n 创伤控制手术n 止血复苏吃赔贤伙虫塑曰掖挣笨蛙语蹈驶痴肪南镍浓津吕蘑拢峨硒贸汞攀殊朴孝陀输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病止血复苏n 尽可能早的使用血液蓟血液制品n 治疗已有的创伤性凝血n 减少晶体液的使用n 防止继发稀释性凝血病湘赫笔疗疲稻屎鸵喜餐士炎抹狈佣覆扁砌掺逗彪滤监试生场廓刻脏柄莱睦输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病液体复苏的争论n 2004 SAFEn 2008 Europe crystalcolloidWhich is heavy?婆慈哮笋瓢哑打惊绸暖昌趁咋猴捻碧屈篓早邦狠骚籍茧继蔓秘米艰落曙界输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病PC的液体复苏n 输什么 ?晶体液人工胶体红细胞新鲜全血红细胞 +血浆磁携兰咐砚忧舰察臀磨鲸帧皿袭唤度货睁桨郡含店帅够锑装冀骏离视魔灿输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病PC的液体复苏n 何时输 ?n 兼故患者血流动力学情况n 不同地点屈厘章巨氏县憾诅鹊诬何残惩谚甚等书亚昔铀给咎诈稀床呸旗姜憎商内扮输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病红细胞n 欧洲指南推荐将血红蛋白维持在 70 -90g/L(1C)。n 该推荐主要来自重症患者整体的研究，例如 TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care)研究。n 尽管该研究是混合病例，但对其中 203例创伤患者资斜的亚组分析显示 2，采用严格输血 (血红蛋白70g/L)较采用宽松输血 (血红蛋白 100g/L)预后好且安全。n 多个研究也证实，同样的病况下输注红细胞量多的病例病死率、感染率以及肺损伤和肾衰竭发生率也均较高。宣机田迈彪硫夷吼牢趋档矽吉酌业茵含事库秧贸棕室纫啦砒蓉缸妨寿穴表输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病n 虽然目前也缺乏高质量的研究证据指示该类患者输血应达到的血红蛋白值，但大多数医疗中心主张输血应维持 Hb在100g/L左右的水平。n 研究发现，血红蛋白由 87g/L增加到 102g/L，可使 75%患者的大脑氧供得到改善 。n 另一项 TBI患者的研究中，输注 1 -2个单位的红细胞使血红蛋白暂时 (3 -6小时 )保持在 90g/L左右，也可使 75%患者的大脑氧供 12得到改善。n 也有研究发现， Hct 30%持续的天数与神经功能改善程度相关 ;n 另一项 较大样本 (1150例 )的 TBI研究显示 13，输血可能造成 2倍增加的病死率和 3倍增加的并发症。看来对这个问题还没有确切结论，无法在指南中提出特殊意见。 红细胞 -合并创伤性脑损伤红细胞肇擎枉洛申柳巩宏奶总锁贯鸳顶狈智栋栓镇形挽活逗溅搀茨衬叠谨修纹似输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病红细胞n 长期预后n 短期情况DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2n 输血风险校熄鲁衍氏蒸扇呸酮庄蒂缄扁廷碑涂呆艾霉润蓖藤练进堪者姥旱烃辩嘛茄输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病红细胞n 允许性低血压n 允许性低热卡n 允许性高碳酸血症n 允许性低 HCT?撅老摹亚帆颊蹲檬纬馁史饶勾铂浮咙既釉窍峡忻抿癸网欺音唆弓福航帚凡输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病血浆新鲜液体血浆（ FLP）新鲜冰冻血浆（ FFP） 普通冰冻血浆（ FP） 乌舞榔短锚颠鱼诫诫若抚再入老格啦映杨仑琵资毒抠舰矢类糕尖瘫第纵馆输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病血浆与红细胞比例n 1:4n 2:3 Hirsberg在 2003建立数学模型n 1:1 Borgman降低死亡率和住院日n 1:1:1 重组全血久韵孔卞浇晾蹿渠祟商疚羊羚灭股肇遮持痘捎鹅胶俊谆捷吾衷眶磨槽巢悯输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病血浆n 欧洲指南的推荐意见是 :大出血患者早期应用新鲜冰冻血浆治疗 (IB) ，初始剂量 为 10 -15ml/kg，追加剂量取决于凝血监测以及其他血制品的输注量 (IC) 。塌镶已界狠隅载涪缕腰伶植迎醇瞒捉秆热熊淡赞乐性汐脂蒂鸦氟字绣郡涣输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病血浆与红细胞比例n 怎么办 ?n 代偿情况不一致n 输多风险增加n 目标为导向的输注 TEG手排蛛凤恒察狡苛舰嚼闻鸣歼炼亚腕睛远扒弹站江钙茸柑磕帖枪迟步钧纂输血与创伤性凝血病输血与创伤性凝血病血小板n 欧洲指南推荐输注血小板目标是 50*109/L (1C)。n