mods多器官功能衰竭1

病理生理教研室授课教师：谢勇恩2010. 09多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征 （ Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)患者，男，患者，男， 30岁，因烧伤入院。岁，因烧伤入院。体检结果：烧伤面积达体检结果：烧伤面积达 80%（ 度占度占 52%），入院时神），入院时神志不清。呼吸困难，体温志不清。呼吸困难，体温 37.4 ，心率，心率 125次次 /min，血压血压 70/50mmHg。入院后：经气管切开、给氧、补液、抗感染及其他处入院后：经气管切开、给氧、补液、抗感染及其他处理，病情缓解，呼吸平稳，心率理，病情缓解，呼吸平稳，心率 80次次 /min，血压维持，血压维持于于 110/85mmHg。Case study实验室检测：实验室检测： pH7.35， PaO2 60mmHg， Pa CO2 31mmHg，白细胞：，白细胞： 13109/L，创面细菌，创面细菌培养（培养（ -），血清内毒素检测（），血清内毒素检测（ +）。）。入院第入院第 5天：患者出现呼吸急促，血压逐步降低（天：患者出现呼吸急促，血压逐步降低（70/40mmHg），体温），体温 38.8 ，注射部位皮下出，注射部位皮下出血，血， pH7.25， PaO2 40mmHg， PaCO2 50 mmHg，尿量少，尿蛋白（，尿量少，尿蛋白（ +）。虽经积极救治，）。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。病情仍无好转，直至死亡。该患者的死亡原因是什么？这属于医疗事故吗？第一节 概 述（一）概念 :MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能障碍，以致不能维持内环境稳定的综合征。基本特点 :n MODS 大多是继发性的；原发病为急性重症；大多是继发性的；原发病为急性重症；n 机体原有器官功能基本健康，器官功能损害是可机体原有器官功能基本健康，器官功能损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。恢复。n 常呈序贯性器官受累，常呈序贯性器官受累， 序贯性器官序贯性器官 衰竭往往不是原发因素直接损伤的结果n 器官的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性； 该病死亡率极高；该病死亡率极高；单个器官：单个器官： 15-30%；2个器官：个器官： 45-55%；3个器官：个器官： 80%；4个器官：很少存活；个器官：很少存活；（二）研究和探索（二）研究和探索 MODS的历史背景的历史背景二战前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。二战后，医学技术进步和应用抗生素 ,严重休克和感染者在 早期 可幸存50和 60年代，严重创伤休克复苏后出现 ARF、ARDS及 DIC等单器官系统衰竭 (single organ failure， SOF) 而致死 , 促进器官支持研究。60年代末和 70年代初，出现一种新的临床综合征，即当全身或某一器官遭受严重创伤后可导致其它器官功能的相继损害。1973年年 Tilney报道：报道： 18例例腹主动脉瘤破裂的病人被腹主动脉瘤破裂的病人被成功地手术，病人开始稳成功地手术，病人开始稳定，不久相继出现多个器定，不久相继出现多个器官系统的衰竭，该组病例官系统的衰竭，该组病例死亡率高达死亡率高达 90%。 Tilney详细描述了此综合征详细描述了此综合征 ,并并首次称之为序贯性系统衰首次称之为序贯性系统衰竭竭 (Sequential system failure）。）。1975年 Baue发表了一篇题为 “70年代综合征 进行性序贯性多系统器官衰竭 ”的文章，初步确立MODS的概念。Border(1976)和 Eiseman(1977)分别将这一新的综合征正式命名为多系统器官衰竭 (MSOF)和多器官衰竭 (MOF) 。1995年 ：我国采纳 MODS命名1991年，年， ACCP和和 SCCM共同倡议将共同倡议将 MOF改为改为Mutiple organ dysfunction yndrome (MODS)。ACCP: American College of Chest Physicians SCCM:Society of Critical Care Medicine 第二节 病因和发病经过一、 MODS 的病因1. 感染：占 MODS 的 70%q 肺内、腹腔内脓肿q 肠内细菌入血q 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤：q 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤q 大手术合并大量失血、休克二、 发病经过速发单相型 24-36小时发生（一次打击型） 广泛性 SIRS器官衰竭一个高峰迟发双相型 1-2天后缓解， 3-5天后再次恶化（二次打击型） 中度 SIRS，炎症、感染逐级放大器官衰竭两个高峰第三节 MODS的发生机制u 全身炎症反应失控u 血流量减少和再灌注损伤u 肠道细菌移位 u 细胞代谢障碍创 伤感 染休 克一、全身炎症反应失控： MODS发生基础 全身性炎症反应综合征 SIRS（ Systemic inflammatory response syndrome）机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症炎症瀑布 (inflammatory cascade )inflammatory mud-rock flow ?SIRS的病理生理变化：u 全身高代谢u 高动力循环u 多种炎症介质的失控性释放在原发病症状基础上，可概括为：两个加快，两个异常，与两高一低一过度。 两个加快和两个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞总数或分数异常。 两高： a.机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡与高乳酸血症。 b.高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。 一低一过度： a.一低：脏器低灌注 患者出现低氧血症，急性神志改变如兴奋、烦躁或嗜睡。 b.一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子明显高于正常。SIRS的临床表现：具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（ 1）体温 38 或 36 ；（ 2）心率 90次 /分；（ 3）呼吸频率 20次 /分或过度通气， PaCO232mmHg；（ 4） WBC 1210 9 或 410 9 或幼粒细胞10%。SIRS的判断标准：祝益民教授认为还应该添加炎症细胞因子，微循环等检测指标。SIRS的 特点 (细胞和分子水平）：u 播散性炎症细胞活化u 促炎介质泛滥 u 促炎 -抗炎介质平衡失控(一 )引起炎症反应的细胞和介质1、中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用产生的炎症介质内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM粘附分子：整合素（ integrin）选择素（ selectin）细胞间粘附分子（ ICAM）中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制 :氧自由基：蛋白酶（弹性蛋白酶、胶原酶）：花生四烯酸代谢产物： LTB4溶酶体酶：2、单核巨噬细胞系统激活产生的炎症介质血液单核细胞和组织巨噬细胞Tumor Necrosis factor:Interleukin : IL-6， IL-1,IL-8等Interferin 3、淋巴细胞产生的炎症介质IL-8:来源 ； IL 1、 TNF、 LPS和 PMA均能诱导单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞等合成和分泌 IL 8。 PHA等丝裂原活化的 T细胞也可产生 IL 8。人类多种肿瘤细胞均可表达 IL 8. IL-8对中性粒细胞有很强的趋化作用，众多研究表明， IL-8有中性粒细胞趋化剂的所有特性，可诱导形态改变、趋化；细胞内游离 Ca2+浓度一过性升高；颗粒内含物释放；粘附蛋白上调，生物活性脂质形成和呼吸爆发，释放超氧化物和溶酶体酶，从而促进炎症反应。 CD14 TLR（ toll like receptor)LPS-LBPMyd88TRAF6IRAKNIKIKKIkBP65 P50NF-kBP65 P50 mRNAIL-1RTNF-R1IL-1TNFa髓样细胞分化蛋白髓样细胞分化蛋白NF-kB诱导激酶IL-6及 JAK-STAT信号通路与炎症：( 二 )人体的抗炎反应代偿性抗炎反应综合征（ compensatory anti-inflamation response syndrome, CARS)混合型拮抗反应综合征（ mixed antagonist response syndrome, CARS)1. 抗炎介质PGE2、 IL-4, IL-10, IL-13,NO 促炎介质： TNF、 IL-1、 IL-6、 IL-8、 C5a 、IFN、 LT、 PAF、 TXA2抗炎介质： PGE2、 IL-4、 IL-10、 IL-13、可溶性 TNF受体、 TGF-、 NO抗炎性内分泌激素： 糖皮质激素2. 抗炎性内分泌激素糖皮质激素代偿性抗炎反应综合征， CARS（ compensatory anti-inflammatory response syndrome）指 感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性