pancreatitis biliar aguda diagnstico y tratamiento胆源性急性胰腺炎与243 diagn顿和处理

PANCREATITIS BILIAR AGUDADiagnstico y tratamientoWoorym Chang LeeVanessa Ortega QuevedoForo GastroenterologaLas PalmasHospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrn”DEFINICIONProceso inflamatorio agudo del pncreas que puede afectar a los tejidos vecinos o a rganos a distanciaDEFINICIONSEGUN GRAVEDAD l P.A. Leve (80%)IntersticialExcelente pronsticol P.A. Grave (20%) Alta mortalidadInsuficiencia de rgano (shock, fallo respiratorio o renal)Complicaciones locales(necrosis, absceso, pseudoquiste)HISTORIA NATURAL6 Estudio prospectivo (Glasgow)86 pacientesP. severa (32%) - 27 pacientesMortalidad (43%) - 12 pacientes7 fallecieron por FMO 6 en la primera semanaP.A. GRAVEl Fase precoz (14 das)Necrosis infectada SepsisFracaso multiorgnicoCIRUGIAl Fase precoz: La ciruga no est indicadalFase tarda:Sin ciruga Mortalidad 100%Con ciruga Mortalidad 24-30%CASO CLINICO Mujer de 63 aos con sobrepeso Dolor abdominal intenso en abdomen superior de12 horas de evolucin con nauseas EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera defensa y dolor a la descompresin. Hipoventilacin base pulmonar izda. Analtica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280VALOR ENZIMATICOl AmilasaSimple, disponible, alta sensibilidadFalsos (-): Intervalo largo desde inicio clnicaPancreatitis alcohlicaHipertrigliceridemiaPoco especfical LipasaSimilar S y E. Igual disponibilidad y coste.VALOR DE CORTE (3 X VN) E DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Perforacin de vscera hueca Isquemia intestinal Obstruccin intestinal Colecistitis / Clico biliar Pancreatitis agudaVALOR ENZIMATICOl No se ha demostrado el valor de:v Amilasa urinaria, aclaramiento amilasav Medicin combinada (amilasa + lipasa)v Pronstico y seguimiento ETIOLOGIAOtras:HiperTgHiperCaAutoinmuneTraumasFrmacosNeoplasiaVascularGenticaIneccionesETIOLOGIA BILIARDIAGNOSTICO ETIOLOGICO l Amilasa 2: Muy indicativo de origen alcohlico (S91%/E76 %).l ALT 150 (3 veces valor normal): VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%.RATIO S y E .VALORACION DE LA GRAVEDADl Signos de Ranson y signos de Imrie 3 Grave 6 Mortalidad 60%Requiere 48 horas para la medicinExcluyen enfermedad grave (VPN 90%)l Puntuacion APACHE-II12 variables fisiolgicas + edad + salud previaIndice ms fiable en las primeras 48 horasValoracin continuaComplejo y laboriosoVALORACION DE LA GRAVEDAD Signos clnicosShock, disnea, oliguria, peritonitisAntes de 48 horas: S= 40 % EDespus de 48 horas: otros ndices Obesidad Derrame pleuralVALORACION DE LA GRAVEDADl Signos de Ranson y signos de Imrie 3 Grave 6 Mortalidad 60%Requiere 48 horas para la medicinExcluyen enfermedad grave (VPN 90%)l Puntuacion APACHE-II12 variables fisiolgicas + edad + salud previaIndice ms fiable en las primeras 48 horasValoracin continuaComplejo y laboriosoVALORACION DE LA GRAVEDADl MarcadoresPCR: Barata y disponibleMejor marcador para detectar gravedadSe eleva despus de 48 horasHematocrito: 47% ingreso y persistente a las 24 hVPN 96%TAP urinario: Mayor exactitud que otros ndices en las primeras 24 h VALORACION DE LA GRAVEDAD“ La evaluacin clnica por un observador experimentado tiene la misma exactitud para predecir la gravedad ”Insuficiencia de rgano morbilidad y mortalidadTAClIndicaciones.48h:lSi hay criterios de gravedad (diferenciar la PA intersticial de la necrotizante).lContraste v.o e i.v. Identifica las reas de necrosis.Contraindicaciones del contraste i.v.lSi creatinina 2mg. Relativo si alergia a contraste.“El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”INDICE DE SEVERIDAD DEL TACBalthazar Ptos % necrosis PtosA 0B 1 0 0C 2 50 67 ptos Mortalidad del 17%TRATAMIENTO - P.A. LEVEl Hidratacin IV + Monitorizacinl Analgesia (meperidina, ACP-mrficos)* Am. J. Gastroenterology (2001)l Dieta absolutaTRATAMIENTO - P.A. LEVESNG?: Ileo gastrointestinal o vmitosInicio de dieta: Desaparicin dolor e ileo (3-7 dias)Aumento progresivo de caloras y grasas (50% HC)COLECISTECTOMIAl Antes del alta (despus de 7 das)lSIEMPRE exploracin va biliar:- Si alta sospecha CPRE antes de ciruga- Si baja sospecha Exploracin quirrgicaColangio-RMN/EcoendoscopiaCPREl En los primeros 2-3 das de las PA grave biliar que cursen con fallo orgnico y/o sepsis biliar. l Esfinterotoma. Evidencia de obstruccin biliar (colangitis, ictericia). Elevacin de enzimas hepticas excepto si se normalizan rpidamente.l La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad en las pancreatitis aguda litisica graves con colangitis.TRATAMIENTO - P.A. GRAVENecesidad de Cuidados Intensivosl Hidratacin intensiva + monitorizacin estrictal Nutricin enteral mejor que parenteral incidencia de infecciones (locales, necrosis) ciruga, das de estancia, costeNo disminuye la mortalidad Colocacin radiolgica o endoscpica en yeyuno Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)PROFILAXIS ANTIBIOTICAl Se debe realizar en las necrosis pancreticas (infeccin en 40-70%). l Eleccin de atb y dosis: Imipenem 500 mg/8h Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h. Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ?l Sharma VK. Pancreas 2001l Duracin 14 das. NECROSISBuena evolucin Mala evolucinTratamiento mdico PAAFEstril InfectadaSi empeoraPlantear ciruga tras 4-6 semanas.Ciruga urgenteNECROSIS INFECTADAl Gerzof (1987) Beger (1986) 40 % E. Coli 18 % Klebsiella 18 % Enterobacter 14 % Est