drgs—促进医院管理和提高医疗质量的纽带

13M 医疗信息系统DRG 促进医院管理和提高医疗质量的纽带Thilo Koepfer 博士，国际市场部副总裁 3M 2011.保留所有 权 利。3M 医疗信息系统医疗信息领域的全球经验 3M 2011.保留所有 权 利。2 遍布于 20多个国家的 7500多家客 户 在基于 ICD-9和 ICD-10的分 类 系 统 ， 拥 有丰富的国 际经验新加坡马 来西 亚比利 时加拿大美国德国意大利瑞士英国西班牙葡萄牙沙特阿拉伯阿 联 酋 中国香港美属 维 尔 京群 岛百慕大巴哈 马波多黎各澳大利 亚新西 兰3M 医疗信息系统3M在中国开展的 DRG项目 3M 2011.保留所有 权 利。3北京 2006至 2008年，将 39家医院（北京医院协会， BHA）的 1,500,000份病人病历记录成功分组之后，进行了成本分析和国际改进版 DRG(IR DRG)组别一致性分析。香港 2009年年中， 3M IR-DRG已在香港得到应用。从2006年起， 3M就一直在帮助香港医院管理局了解和使用 Grouper Logic和 Core Grouping软件。3M 医疗信息系统3M 病人分类工具 3M 2011.保留所有 权 利。4全病种改 进 版的 DRG（ APR DRG） 住院增 强 的非卧床病人 组别 （ EAPGs） 门诊国 际 改 进 版的 DRG（ IR DRG） 住院和 门诊临 床 风险组别 （ CRG） 大众潜在型可 预 防的并 发 症 - 质 量潜在型可 预 防的再入院 - 质 量3M 医疗信息系统内容提要 3M 2011.保留所有 权 利。5 简介 疾病诊断相关分组（ DRG）的基本原则 管理医院绩效和护理质量n 没有风险调整就没有比较n 死亡风险n 潜在型可预防的事件 总结3M 医疗信息系统医疗服务三要素 3M 2011.保留所有 权 利。6成本质量途径3M 医疗信息系统捆绑支付的连续性 3M 2011.保留所有 权 利。7医疗提供方的最小风险医疗提供方绩效风险医疗提供方保险风险 提供方成本支付方法财务风险按床日 按病例 按次 按患者支付方3M 医疗信息系统没有测评就没有管理8 3M 2011.保留所有 权 利。最小的基础数据库KPIs停留时间死亡病例混合指数3M 医疗信息系统没有测评就没有管理（ 2） 3M 2011.保留所有 权 利。9 一家医院的 “产出 ”是什么？ 如何测评医院的绩效？ 如何管理医院的绩效？ 管理决策要有基准 建立基准需要可比较的数据 建立基准需要风险调整3M 医疗信息系统基准设定需要风险调整10 3M 2011.保留所有 权 利。美国卫生与公众服务部心力衰竭患者死亡率百分比越低越好 美国心力衰竭患者 30天死亡率 = 15.9%与全国死亡率无差别与全国死亡率无差别低于全国死亡率估测的死亡率不确定范围（间隔估测）关闭窗口医院比较 打印美国联邦医疗保险承认的患者人数基于 338位患者基于 171位患者基于 646位患者估测的死亡率（调整后的风险）图例3M 医疗信息系统DRG的基本原则 3M 2011.保留所有 权 利。11 一种定 义 医院 “产 出 ”的方法 根据常 规 可用的数据 进 行 计 算 主要 诊 断和并 发 症和合并症ICD-9, ICD-9-CM, ICD-10, ICD-10-CM程序： ICD-9-CM, ICD-10-CM, ICPM, 本地代 码年 龄性 别出院状 态 （如 转 院、回家、死亡）出生体重其他（如机械通气事件 长 持 续时间 ）3M 医疗信息系统DRG的基本原则（ 2）DRG是： 成本均一性 ：有相近的 资 源使用的模式 DRG中的患者并不完全相同 估 计资 源使用平均水平 临 床 连贯 性： 有相近的 临 床特征 一般的器官系 统 、病因或 临 床特征 相互排斥性 ： 1 DRG = 1 个 诊疗过 程 3M 2011.保留所有 权 利。123M 医疗信息系统缘起 3M 2011.保留所有 权 利。131970年，耶鲁公共卫生学院的研究者向耶鲁管理学院的专家们提出了下列问题：“工业生产中的成本和质量控制方法如何应用于医疗行业？ ”3M 医疗信息系统问题 3M 2011.保留所有 权 利。14“任何形式下， 若组织的资源消耗需要非常复杂且彼此关联的多个流程，质量和成本控制会因产出难以测评而变得复杂。在这些领域， “产出 ”应定义为提供给每位客户的一种独特的服务。但是，可以预料有很多客户消耗类似的资源，且针对于这些客户的 “生产 ”流程遵循着统计学上可预测的路径。若这些客户群类别可以根据自身属性认定，就有了控制 “生产 ”流程的基础。 AUTOGRP： An interactive Computer System for the Analysis of Health Care Data Mills, Fetter, Riedel, Averill Medical Care, Vol. 14, No. 7, July 19763M 医疗信息系统目标 3M 2011.保留所有 权 利。15“构建 DRG的第一个目标是定义病例类型，每种类型病例会得到医院提供的相似服务。Case Mix Definition by Diagnosis-Related GroupsFetter, Shin, Freeman, Averill, ThompsonMedical Care, February 1980, Vol. XVIII, No. 23M 医疗信息系统设立一家医院的 “产出 ”定义 必 须 涵盖 12000个 诊 断 结 果、 4000个治 疗 程序、年 龄 和性别 所有可能的 组 合和 变 化 进 行分 类 ，据此可以估 测 医院 资源的 总 量和 类 型。 由于一家医院 组织结 构的独特性， 这项 任 务 就 变 得更加困难 3M 2011.保留所有 权 利。163M 医疗信息系统最终结果 创建 DRG 3M 2011.保留所有 权 利。17 DRG是一个病人分 类 系 统 ，将住院部的 资 源 类 型和数量与病人特征 联 系起来 将 12000个 诊 断 结 果、 4000个治 疗 程序、年 龄 、性 别彻底 归为 500个独立分 组 中（如无并 发 症的 阑 尾炎 ） 所分 组别 在 统计 上 稳 定，且在医 疗 上有意 义 制定 对 于医院在 临 床上有意 义 的 “产 出 ”定 义 一种将 临 床及医 疗费 用相 联 系的 纽带3M 医疗信息系统DRG的基本框架 3M 2011.保留所有 权 利。18 分 类 相 对 价 值 基 础费 率 /定价3M 医疗信息系统分类示例： IR-DRG 3M 2011.保留所有 权 利。19 包含所有的 门诊 医 疗 利于从住院到 门诊 的 转换 包含独立的死亡概率 调节风险 因素 其 设计 利于本地化 可以修改其基 础 系 统 ，以适 应 特定国家的具体要求 很可能包含可避免性的再入院和可 预 防性的并发 症 具体取决于市 场 需求 3M 医疗信息系统IR-DRG v 2.1中的门诊和住院 DGRs 3M 2011.保留所有 权 利。203M 医疗信息系统2级疾病严重程度（ SOI）患者的致死风险（ROM）， 2005年来自美国的数据 3M 2011.保留所有 权 利。213M 医疗信息系统相对值 3M 2011.保留所有 权 利。22 相 对值 描述特定 DRG相 对 于普通患者的一般预计资 源使用情况。 一家医院相 对值 的平均 值 ，就是 这 家医院的病例 组 合指数（ CMI） CMI可以方便地衡量医院医 疗护 理的复 杂 度和估 测 的相 对 成本。3M 医疗信息系统 3M 2011.保留所有 权 利。230.992.050.412.08平均费用（人民币元）每位患者 CMI调整后的费用医院平均总费用 医院平均费用 医院 CMI调整后费用3M 医疗信息系统 3M 2011.保留所有 权 利。2420个最常见 DRG和相对值例数 相 对价 值 DRG说明IM化疗IP 眼球晶状体治疗程序IM其他影响健康状况的因素IP子宫和子宫附件治疗程序 IP其他肌肉骨骼和结缔组织程序IM带梗塞的脑血管意外IP其他眼、鼻、口、喉治疗程序IM单纯的肺炎和百日咳IM流产IM会厌炎，中耳炎，上 呼吸道 感染 和 喉气管炎IP乳腺治疗程序IP心脏导管插入IM糖尿病营养和 MISC代谢紊乱IM其他消化系统诊断 IM带梗塞的那血管意外，需 CCIM阴道分娩IM呼吸系统症状和其他诊断IP股疝气治疗程序3M 医疗信息系统基础费率和定价 3M 2011.保留所有 权 利。25 基 础费 率由支付者和医院下一年的 预计 花费总额 决定 基 础费 率决定了 总 数 将基 础费 率和相 对 价 值结 合起来，可以确定各 DRG的价格 将基 础费 率、医院的 CMI与 实际 或 预 期的病例数 结 合起来，可以确定医院的 DRG收入 基 础费 率可以以国家、地区或患者群 为 基础 确定3M 医疗信息系统价格和 DRG收入计算示例 3M 2011.保留所有 权 利。26 DRG价格= DRG相 对 价 值 *基 础费 率 对 于 DRG 01-4-14-2（ CVA）：1.1636 * $1,000 = $1,163.6 DRG收入= 医院的 CMI 基 础费 率*（ 实际 或 预 期的）病例数1.4 * $1,000 * 100 个病例 = $140,0003M 医疗信息系统相对值的调整 3M 2011.保留所有 权 利。27 低容量 DRGs 保持 单 一性 高成本 /长 期住院除外者（停止 损 失） 低成本 /短期住院除外者（避免超 额 利 润 ）3M 医疗信息系统基础费率的可能调整 3M 2011.保留所有 权 利。28 超出医院控制的因素，如 地理位置（城 /乡 ） 本地（区域）工 资 通 货 膨 胀 隔离医院 为 特殊人群提供服 务 的医院3M 医疗信息系统基础费率调整（续）