咯血急救培训手册

1咯血诊疗中心培训手册2目 录1、咯血急救流程2、咯血管理流程3、咯血院前急救单元物资准备4、120 电话接线员培训内容5、咯血院前急救处理方法6、大咯血的病情评估及急救处理7、咯血窒息的紧急处理8、失血性休克的抢救9、选择性支气管动脉栓塞术10、支气管内镜介入治疗11、大咯血的手术治疗12、大咯血患者安全护理原则13、心肺复苏 2013 年国际新标准操作流程14、咯血与上呼吸道出血的鉴别一、咯血急救流程不成功成功，进入下一步入普通病房入 ICU大咯血或有窒息史24 小时咯血300ml 或咯血导致心肺功能不全，不论咯血量一般情况尚好、非大咯血24 小时咯血300 毫升，或一次咯血100ml院前院内半卧或侧卧位，或患者自然体位；病因治疗；对症支持治疗；止血治疗；（酌情适当补液、输血） （具体治疗方法，详见教材） ；常规抽血送检，床边超声、心电图检查，酌情行影像学检查启动院内多学科协助会诊机制（内科、外科、血管介入科、纤维支气管镜、麻醉科会诊评估） ，决定治疗方案（具体治疗方案选择依据，见培训教材）严密医学观察；药物治疗血管介入治疗（BAE）支气管镜介入(仅适用于气管、支气管内病变的少量痰血)有手术适应症者，必要时纤支镜检确定查，出血部位，手术治疗无效无效 无效或再发咯血3二、咯血管理流程继续复苏半卧或侧卧位，患侧肺向下；建立静脉通道；心电图、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度监测；高流量吸氧，保持血氧饱和度95%；镇咳及镇静药物慎用吸氧、吸痰 清除呼吸道血液和异物 倒立位引流； （气管插管仅用于窒息、呼吸衰竭、手术前患者） （具体方法见教材）气管插管、心肺复苏（方法见教材）突发咯血 排除消化道及上呼吸道出血（见培训教材）神志清楚，呼吸平稳呼吸困难，紫绀（窒息前兆） 呼之不应，无呼吸、心跳（窒息）紧急评估神志是否清楚；有无心跳、脉搏；有无呼吸困难、紫绀；有无呼吸；呼吸频率、节律和幅度（评估方法见教材）4咯血 非咯血生命体征不稳定生命体征平稳继续抢救咯血患者在家 在医疗机构紧急评估，向家属告知病情，签转运同意书，立即转运至救护车紧急评估，根据生命体征是否平稳转运至武汉市咯血诊疗中心 转运至相应医疗机构现场指导抢救，或心肺复苏，要求所在医疗单位提供人员或物品支持告知病情，签转运同意书，由救护车转运至市咯血诊疗中心复苏不成功 复苏成功5三、咯血院前急救单元物资准备物品分类 品名及数量 (核查并打“”)气管插管镜柄1 喉镜片 (大1 中1 小1) 灯泡(大1 中1 小1) 无菌气管插管(3.0-7.5 号)各2 充气球囊2 面罩(成人 1 儿童1) 便携式呼吸机1 气管插管导丝2便携式吸引器1 固定式吸引器1 吸引管( 大2 中2 小2) 吸引头(大2 中2 小2) 柔性吸引导管(大2 中2 小2)A 通畅气道开口器(大1 中1 小1) 压舌板5 绷带2便携式氧气瓶1 流量调节器1 固定氧气罐1 氧压表1 流量调节器1 湿化瓶1B 给氧鼻导管(大2 中2 小2) 面罩(大1 中1 小1) 鼻吸氧管(大1 中1 小1)体温计1 听诊器1 血压计1 手指 Sa02 探头1 手电筒1C 监测生命体征监护仪1 血糖仪1 血糖试纸1 包 D 除颤 除颤器1 导电凝胶5 条G 冷藏/降温多通道输液器5 单通道输液器5 输液管5注射器(1ml5 5ml5 10ml5 20ml5 锐器盒1生理盐水针 (100ml5 250 ml5 500 ml2)5% 葡萄糖针(100ml5 250ml5 500ml2)H 复苏/输液50%葡萄糖针 20ml56羟乙基淀粉针500ml2 7I 常用药品1 止血垂体后叶素针1 盒 酚妥拉明针1 盒 维生素 K1 针1 盒 止血芳酸针1 盒 安络血片1 盒 蛇毒血凝酶针1 盒 止血敏针1 盒 去甲肾上腺素针1 盒2 抗休克/复苏肾上腺素针1 盒 阿托品针1 盒 利多卡因针1 盒 洛贝林针1 盒 尼可刹米针1 盒 多巴胺针1 盒 多巴酚丁胺针1 盒 西地兰针1 盒 地塞米松1 盒3 退热/阵痛 布洛芬混悬液1 瓶 双氯芬酸钠栓1 盒4 镇静/局麻 地西泮针2 盒 地西泮片1 盒 利多卡因针1 盒5 镇咳/化痰/止喘沙丁胺醇雾化剂1 氨溴索针1 盒 氨茶碱片1 盒 氨茶碱针1 盒6 其他药品呋塞米针1 盒 硝酸甘油片1 盒 硝酸甘油针1 盒 硝苯地平缓释片1 盒一次性帽1 包 口罩1 包 无菌手套5 检查乳胶手套1 盒 鞋套1 包碘伏1 瓶 棉签10 包 喷手消毒泡沫5 瓶一次性垃圾袋5 生物安全垃圾袋5J 消毒/隔离/其他灭火器1 折叠担架1K 核查人员总评签名 1: 时间: 年 月 日L 核查人员签名签名 1: 时间: 年 月 日M 管理人员批注N 管理人员签名 签名: 时间: 年 月 日8四、120 电话接线员培训内容患者出现咯血症状，无论是在什么地方呼叫 120 救护车，120电话接线员都是患者病情的第一接触人。通过通俗、间断的问询快速了解患者的病情、稳定患者紧张及焦躁的情绪并派出合适的急救人员、车辆非常重要。了解咯血患者病情主要包括：1，患者是否为咯血；2，咯血的量及出血的速度，目前是否仍在咯血；3，患者生命体征情况；4,咯血的地点及陪护人员等。针对这几方面的情况，问询的问题可以归纳为：1，患者是在哪里出现的咯血：医院（） 非医院（）2, 您估计咳血量有多少，现在还在出血吗？500 毫升以上（） 500 毫升以下（）痰血（） 是（） 否（）3，咯出的血内是否含食物残渣？是（） 否（）4, 患者的鼻腔是否有血流出？是（） 否（）5，病人意识清楚、有反应吗？有（） 无（）通过以上问题可以初步判断患者是否为咯血及咯血的咯血的严重程度。9五、咯血院前急救处理方法咳血患者往往病情较重，因随时可能出现大咯血导致窒息及休克而危及生命。院前急救主要的目的是评估病情、抢救生命、稳定病情及安全转运，为及早住院治疗赢得宝贵时间。一、评估病情1、详细的病史询问：是否为咯血，有无诱因，咳血的量，咳血持续的时间，目前的咯血速度，既往有无咯血的病史，是否有心脏病、肺部疾病、消化道疾病及口腔、鼻咽部部疾病等。2、体格检查：包括生命体征检查，鼻腔及口腔的检查，肺部、心脏及腹部的体格检查等。二、现场处理基础处理包括吸氧、心电监护、建立输液通道、保持呼吸道通畅、告病重及病情沟通等，需反复告知患方随时可能出现大咯血危及生命。按患者所处地方区分处理。1、如患者仍在医院救治，其病情允许，可考虑转运，但必须考虑转运过程中存在的风险。2、如患者在院外，需按咯血量多少处理（1）对小量咯血采取一般止血处理：痰中带血或稳定的小咯血主要处理措施包括：镇静、止咳、卧床（担架）休息，常用的药物包括：止咳片、地西泮、安络血、K3、6-氨基己酸等。10（2）中等或大量咯血的紧急处理：在防止窒息的前提下，选择合理体位，严格就地休息，胸部可放置冰袋，立即使用强有效止血剂。院前常用止血药物包括脑垂体后叶素、止血敏、6-氨基己酸、安络血等。（3）大咯血窒息是咯血致死的主要原因，须严加防范并积极准备抢救。咯血窒息前症状包括：咯血突然减少或停止、胸闷、气憋、紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、一侧或双侧呼吸音消失等。出现窒息的急救内容包括：. 体位引流：迅速采取头低脚高体位，清除口咽部积血，持续拍打后背促进血液排出。摆放体位时可充分利用救护场地内的床、桌子、平台等，使患者卧于其上，上半身垂于其下；单人野外抢救时，医务人员可采取右腿跪地，左腿支撑患者上腹部，患者头部垂于左腿内侧以利于抢救操作；大量迅猛的出血，急救人员应迅速由 1-2 人握住患者脚踝部将患者倒立，另一人迅速清理呼吸道并拍打后背。 . 气管插管：必要时，在清理口咽部积血后，可给予气管插管。插管目的：通过插管及负压吸引进一步清理气管、主支气管内积血；机械通气迅速恢复呼吸功能，纠正因窒息造成的乏氧及酸中毒。 负压吸引：负压吸引对于迅速清理呼吸道非常重要。主要用于中度咯血以下及咳痰无力患者。 窒息解除后，应立即给予止血、吸氧、纠正呼衰、抗休克、补充血容量、纠正酸中毒等治疗。三、转运时机的选择11应根据患者的病情、呼救地点等情况选择最佳转运时机。血痰、小量咯血可在肌注安络血后、6-氨基己酸维持静点的情况下实施平稳转运；已经得到控制、稳定的中等量咯血在止血药（首选垂体或止血敏）静脉推注后再维持静点的条件下，密切观察、平稳转运；大咯血患者原则上应就地抢救，在窒息未缓解、出血未得到有效控制的情况下，避免不必要的搬动及转运，防止转运途中因颠簸而加重咯血引起窒息。需要注意的是：对于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行进的救护车上无法实施有效抢救的，应尽力避免转运。12六、大咯血的病情评估及急救处理声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视一、病因和发病机制引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占 13，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等。肺和肺血管疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血或肺水肿（包括二尖瓣狭窄）等，为较常见的咯血病因。另外还有全身性疾病：如血液病、钩端螺旋体病、流行性出血热、替代性月经肺、出血-肾炎综合征。二、病情评估（一）确定是否为咯血1、除外鼻、咽和口腔部出血：此类病人尤其是后鼻腔或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作。2、咯血与呕血鉴别13咯血与呕血的临床鉴别咯血 呕 血出血途径 经气管咯出 经食管呕出颜色和性状 色鲜红泡沫状 暗红或咖啡色无泡沫伴随物 混杂食物或胃 常混有痰液pH 碱性 酸性前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现 血痰 黑便病史 肺或心脏病史 胃或肝病史(二)判断严重程度1、小量咯血 24 小时咯血量100ml（痰中带血） 。见于支气管炎肺炎、支气管肺癌的病人。2、中等量咯血24 小时咯血量在 100400ml。见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人。3、大咯血是指见于以下任一情况：（1）一次咯血量200ml;（2）24 小时咯血量400ml；（3）48小时咯血量600ml；（4）持续咯血需输液以维持血容量；（5）咯血引起气道阻塞而发生窒息。大量咯血，多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。咯血前兆：喉痒，病人恐怖不安；突然胸闷，挣扎坐起；呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。14(三) 判断是否发生窒息咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。常见原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱咳嗽无力或咳嗽反射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛。若病人咯血后突然出现胸闷、呼吸困难、急要坐起、端坐呼吸、烦躁不安或张口瞠目、面色苍白、气憋、唇甲发绀、冷汗淋漓等表现时需警惕发生大咯血窒息，应积极处理。三、咯血急救原则主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治；初始治疗集中在 ABC 复苏；严密的监护，同步监测心脏、动脉血氧、血压；建立通畅的静脉通路；气道控制：大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致；必需吸氧：使血氧饱和度在 95以上；必要的镇静、镇咳；纠正凝血功能障碍：新鲜血浆 2U，血小板减少者应予血小板；气道管理与通气支持：对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少 8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞；循环支持：对低血压病人应输注晶体液。（一）镇静、休息和对症治疗少量咯血：保持绝对安静，不需特殊处治疗，卧床休息；口服棕色合剂 10mg，3 次日；注意观察病情。中等量咯血：细心观察，安慰患者，让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应保持卧15床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的 病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。（二）止血药物1、垂体后叶素 能使肺小血管收缩，肺内血流量锐减，降低肺静脉压，使肺循环压力降低，促进肺血管破裂处血凝块形成打到止血。大咯血时，可用 510U 加入 25%葡萄糖液 2040ml 中缓慢静注（1020min） ，26h 后可重复静脉注射；或继以 1020U 加入葡萄糖液 250500mhl 中静滴。大咯血控制后仍可继续用药 12d，2 次/天，每次 510U 肌注，以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇等原则上禁用，或非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。2、一般止血药 通过改善凝血机制、毛细血管及血小板功能而起作用，实际上，临床常见的咯血并非或不完全是上述病因，故其治疗效果并不确切，故此类药物仅能作为辅助止血药物。可酌情选用 13 种。1、维生素 K：维生素 K，10mg 肌注或缓慢静注，12次/天；或维生素 K448mg，口服，23 次/天。2、卡巴克洛（安络血）：510mg 口服，3 次/天；或 1020mg 肌注，23 次/天。癫痫与精神病患者忌用。3、酚磺乙胺（止血敏）：0.250.75g 肌注或静注，23 次/天；或 1g 加入 5%10%葡萄糖液 500ml 静滴，每日 1次；或 0.51.0g 口服，2 次/天。4、氨基乙酸：46g 加入 5%10%16葡萄糖液 250ml 中静滴，1530min 内滴完，继以 1g/h 静滴维持1224h 或更长时间。5、氨甲苯酸（止血芳酸）：0.10.2g 加入 25%葡萄糖液 2040ml 中静注，23 次/天；或 0.30.6g 加入 5%10%葡萄糖液 500ml 中静滴。12 次/天。与氨基乙酸一样，适用于有纤溶酶活性增高病人，止血效果更强。6、云南白药：0.30.5g 口服，3 次/天。7、鱼精蛋白：50mg 肌注，23 次/天；或 100mg 加入葡萄糖液40ml 中静注，12 次/天，连用不超过 3d.。本品可与体内肝素结核，使肝素迅速丧失康宁能力，加速凝血。3、血管扩张剂 本类药物扩张血管降低肺动脉压及肺楔压，减少肺血流量；另外，全身血管阻力下降，回心血量降低，肺血管床血流向肢体，起到了“内放血”的作用。尤适用于高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭与孕妇伴咯血者。应在补足血容量的基础上运用血管扩张剂。林场常用的药物有：（1）酚妥拉明：为受体阻滞剂。可用 1020mg 加入 5%葡萄糖液 250500ml 中静滴，可连续使用 57d。大咯血病人也可静注510mg。（2）硝酸甘油：可用 510mg 加入 5%10%葡萄糖液 2502500ml中静滴。尤适用于垂体后叶素合用。（3）M 受体阻滞剂：阿托品 1mg 或山茛菪碱（654-2）10mg 肌注、皮下注射或双侧“内关”穴位注射，止止血效佳。（4）氯丙嗪：1015mg 肌内注射，46h1 次。能降低肺循环、左心室与支气管动脉压力。肝、肾功能不全者慎用。174、巴曲酶（立止血） 是酸性止血剂，含有如凝血酶或凝血酶样物质，可直接作用于内、外源性凝血系统形成凝血活酶，促进凝血酶的形成而起到凝血作用。用法：首次静注或肌注各 1KU，随后每日肌注 1KU。5、糖皮质激素 本品具有非特异性抗炎作用，增加血管张力，减少血管渗出，抑制肥大细胞脱颗粒反应，降低肝素水平缩短凝血时间，对浸润性肺结核、肺炎所致咯血有辅助效果。应在强力抗结核或抗生素治疗基础上进行。可用地塞米松 1020mg/d 或氢化可的松 100300mg/d 加入液体中静滴，攻 35d。6、高渗氯化钠 10%氯化钠 20ml 静注，12 次/天，其机制可能为兴奋晶体渗透压感受器，反射性引起垂体后叶素释放，达到止血目的。18七、咯血窒息的紧急处理窒息是咯血病人迅速死亡的主要原因，应及早识别和抢救。一、有下列情况时应警惕可能发生窒息 （1）肺部病变广泛伴心肺功能不全，有痰液积聚者；（2）有支气管狭窄扭曲、引流不畅者；（3）体质衰弱与咳嗽无力，镇静剂或镇咳药用量过大或于沉睡中突然咯血者；（4）反复喷射性大咯血者；（5）咯血过程中病人精神过度紧张或血块刺激引起支气管与喉部痉挛者。二、窒息的临床表现 可有以下几种表现：（1）患者在咯血时突感胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、气促发绀、血液咯出不畅，或见暗红血块；（2）突然呼吸困难伴明显痰鸣声（“咕噜音” ） ，神情呆滞，血液咯出不畅，或在大咯血过程中咯血突然停止，口唇、指甲青紫；（3）咯血突然中止，呼吸增速，吸气时锁骨上窝、肋间隙或上腹部凹陷；或仅从鼻腔、口腔流出少量暗红血液，旋即张口结舌，双手乱抓，面色灰白转酱紫，胸壁塌陷，呼吸音减弱或消失，神志昏迷，大小便失禁等。遇上述情况，应当机立断采取措施。三、急救措施 窒息抢救的重点是保持呼吸道畅通和纠正缺氧。其具体措施为：1、体位引流：（1）对于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，俯卧位倒置，使躯干与床呈 4590 度角，由另一人轻托病人的头部向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血，防止血液淹溺整个气道；（2）对一侧肺已切除，余肺发生咯血窒息者，将病人卧于切除肺一侧，健侧肺在上方，头低脚高。192、清除积血：（1）用开口器和压舌板开启患者紧闭之牙关，挖出口腔及咽喉部积血；（2）或用大注射器套上橡皮管抽吸口、鼻、咽、喉内的血块；或用粗导管自鼻腔插至咽喉部，借吸引器吸出血液（块） ，并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血液（块）；（3）有条件这，必要时可紧急气管插管或气管切开，或在直接喉镜下作硬质支气管直接插管，对准凝血块尽量吸出，保持呼吸道通畅。将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。3、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂如尼可刹米（可拉明） 、洛贝林等，迅速改善组织缺氧状况。4、其他措施：包括迅速建立输液通道，使用止血药物及补充血容量，纠正休克，应用抗生素防止感染，抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血，精心护理，等四、护理重点1、严密观察病情 对大中量咯血者，应定时测量生命体征。对大咯血伴休克的 患者应注意保暖。对有高热的 患者，胸部或头部可置冰袋，有利于降温止血。观察有无咯血窒息的表现。观察治疗效果，特别是药物不良反应，根据病情及时调整药液滴数。观察有无并发症的表现。2、防止窒息 做好抢救窒息的准备，注意患者是否有咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时20避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。3、饮食 以流质饮食为主，若大量咯血应绝对禁食。饮用温热白糖水有止咳及安抚患者心情的作用，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等。4、心理护理避免刺激：保持病室安静， 精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察患者的情绪，及时对患者做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得患者的信任，使患者保持安静，能够主动配合治疗。21八、失血性休克的抢救一、失血的分级分级 失血量（mL）失血量占血容量比例（%）心率（次/分） 血压呼吸频率（次/分） 尿量(ml/h） 神经系统 症状I 30 轻度焦虑 750-1500 15-30 100 下降 2030 20-30 中度焦虑 1500-2000 3040 120 下降 30-40 5-20 萎靡 2 000 40 140 下降 40 无尿 昏睡二、监测有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。1、 一般临床监测 包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。然而，这些指标在休克早期阶段往往难以表现出明显的变化。皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。心率加快通常是休克的早期诊断指标之一。血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。目前一些研究认为，维持平均动脉压(MAP)在 60-80mmHg 比较恰当。尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量10g (kgmin)时以血管 -受体兴奋为主，收缩血管。（2） 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为 1、2 受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。如果低血容量休克病人进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药。（3） 去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。285、 酸中毒 低血容量休克时的有效循环量减少可导致组织灌注不足，产生代