[临床医学]心脏猝死防治2011-10

1心脏性猝死（ Sudden Cardiac Death）的防治路在何方？南昌大学第二附属医院心内科吴清华2现代现代 SCD的定义的定义 心脏骤停 (Sudden Cardiac arrest SCA)是公共卫生和临床医学领域中最危急得情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到有效救治常致患者即刻死亡，即 心脏性猝死 (sudden cardiac death SCD )(1) 临床上有心脏骤停临床上有心脏骤停 SCA的证据的证据(2) 从突发症状到死亡的时间在从突发症状到死亡的时间在 1小时之内小时之内 (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡，之前 24小时内病人情况良好小时内病人情况良好Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.3心脏性猝死是指急性症状发作后一小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡 猝死 指突然发生的自然死亡。心脏血管、呼吸系统、 中枢神经系统 疾病、代谢障碍、药物、酗酒、出血、过敏及中毒都可以导致猝死，但是以心血管疾病居多。世界卫生组织 曾规定发病 24小时内为猝死，则心脏猝死占 75%，仍有 1/3左右为非心脏猝死。目前多数心脏病学者主张把时限定在发病 1小时内，则心脏猝死率占 90%，排除了许多非心脏病病因。4心 室 停 顿心 室 颤 动5无 脉 性 电 活 动6中国人口基数大，每年中国人口基数大，每年 SCD的发的发病人数超过病人数超过 50万万7心脏性猝死的流行病学调查0.10.2%/year 300,000350,000/year0.0360.128%/year0.042%/year544,000/year0.5million 1.3 billionSCD发生率发生率41.9/10万万以以 13亿人口推算亿人口推算89 2003年 6月 27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安 福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死直击猝死！（残酷的事实）10 54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年 4月 8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！（残酷的事实）11 全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆 坎塔卢波在 2004年 4月 19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年 60岁直击猝死！（残酷的事实）12 在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅炬传递时心脏病突发猝死，年仅 47岁岁 另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里 贝科夫斯基也贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年因心脏病突发去世，终年 76岁岁直击猝死！（残酷的事实）13 2004年 10月北京交大 学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致直击猝死！（残酷的事实）14直击猝死！（残酷的事实）2006年 12月 20日 9： 39在天通苑家中如厕时突发心脏病， 10： 25在昌平区中医医院天通苑分院因心脏骤停去世，后送到中日友好医院如果能早期诊断他为 SCA高危患者，结局会是什么呢？152007年 6月 23日下午 6点半左右侯耀文在北京昌平区沙河玫瑰园别墅家中突发心脏疾病陷入昏迷，家人立即打电话报警，警察赶到后将其送到北医三院，经抢救无效死亡16直击猝死！ 他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！17 40% SCA 发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCA 发生在家里 1 院外 SCA的存活率仅 5% 2,3 SCA 存活率统计 即使在紧急救护系统非常完善 /可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数 SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在 6-8分钟内给予有效的治疗 1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.18发现 SCD的 高危患者 ，给予有效预防措施SCD干预的首要环节干预的首要环节19中国每年 SCA的发病率为 54万人，每分钟有 1人发生 SCA！中国每天将近有 1480 SCA 死亡 !SCA- 是一个公众健康问题！AIDS2乳腺癌 1肺癌 1SCD3SCD每年比其他疾病夺取更多人的生命 :事实 :1， SCD是主要杀手，2，没有 ICD保护， 99% 死亡 5 有 ICD保护 98% 生存，3，中国每天将近有 1480 SCA 死亡 ，4，许多高危患者是 ICDs I类适应证， 75，新的指南清楚描述了高危人群 7，6，研究显示 ICDs 性价比高 8。14,00041,400335,000162,500201，在美国，所有心脏原因引起的死亡中， SCA大约占 63%1，2，在发达国家中， SCA是最常见的死亡原因之一。1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的 统计情况地区 发病人数 生存率全球 3,000,0002 1%2美国 450,0003 5%2欧洲 400,0004 5%421SCA的原因Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.12%其他心脏原因88%心律失常22B Adapted from Bayes de Luna A. Am Heart J. 1989; 117:151-159. ays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.SCA的心律失常类型心动过缓 17%VT62%原发性 VF8%尖端扭转室速13%23心脏性猝死（ SCD）的防治路在何方？一 病因治疗二 药物预防心脏性猝死三 心肺复苏四 ICD（包括 CRTD） 24病因治疗：冠心病：心肌梗死与心脏性猝死心力衰竭与心脏性猝死心肌病与心脏性猝死其他病因：如先天性长 QT间期， Brugada合征病因治疗虽有一定疗效，但心脏性猝死的发生率仍高心脏性猝死（ SCD）的防治路在何方？25冠心病1， 2002年美国患冠心病的人数高达 1300万 1；2，冠心病患者中 50男性和 63女性的 首发症状 为 SCD1（心脏性猝 死）；3，冠心病已成为西方国家人群发生 SCD的主要病因 3！1 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.2 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.3 Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. P. 895.SCD的病因 2,3* ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes80%冠心病！15%心肌病5% 其他 *26“People whove had a heart attack have a sudden death rate thats 4-6 times that of the general population.”11American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.以往发生过心肌梗塞的患者，其心脏性猝死（ SCD）的发生率比正常人高出 4-6倍！心肌梗死与心脏性猝死27LVEF和心脏骤停（ SCA）发生率Vreede-Swagemakers JJ. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1500-1505.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%28心脏性猝死（ SCD）的防治路在何方？ 冠心病：为心脏性猝死的主要病因！（ 1）药物和 PCI，心脏搭桥能够改善心脏缺血；（ 2）药物和 PCI，心脏搭桥并不能保证完全改善心肌电学的不稳定；（ 3）尤其是心肌梗死心室重塑后， PCI和心脏搭桥减少 心脏性猝死的发生率仍然有限！29心力衰竭并发心律失常和的猝死（ SCD）的流行病学 左心室功能障碍的患者并不都是由于心衰加重而病死， 有 23%-51%的患者死于猝死。 症状轻微的心衰患者更易发生猝死，其发生率为 50%；而症状严重且正等待接受心脏移植的的患者，猝死的发生率仅为 25%。 慢性心衰发生猝死的危险性高于心血管领域的其它任何疾病，较一般人群高 5倍以上。慢性心衰患者除血流动力学障碍外，还有与机械功能恶化相一致的各种电活动的异常，临床表现为各种各样的严重室性心律失常。30尽管给予理想的药物治疗，尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高心衰患者的猝死率仍非常高 1,2,3,41 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:13