中枢神经系统感染(北大儿科)1

中枢神经系统感染Central Nervous System Infection, CNSI北京大学第一医院儿科提纲 概述（分类） 化脓性脑膜炎 脑脓肿 CNS病毒感染 脑囊虫病 CNS慢感染分类病原病原 病毒病毒 + / or 感染（接种）后脑炎感染（接种）后脑炎 慢感染：慢感染： SSPE, PRPE, PML, AIDS脑病脑病Creutzfeldt- Jakob Disease, Kuru 细菌细菌 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 真菌真菌 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 其他其他 寄生虫寄生虫 原虫原虫 支原体支原体 衣原体衣原体病理病理 (病变部位病变部位 ) 脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 脑脓肿脑脓肿 化脓性脑膜炎(细菌性脑膜炎 )病原学 实验室检查流行病学 诊断病理 鉴别诊断发病机制 治疗临床表现病原学 常见致病菌常见致病菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 B型型 肺炎链球菌肺炎链球菌 20/84血清型血清型脑膜炎球菌脑膜炎球菌 年龄特点年龄特点新生儿新生儿 阴性杆菌，阴性杆菌， GBS， 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌2月月 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，脑膜炎球菌脑膜炎球菌12岁岁 脑膜炎球菌，肺炎链球菌脑膜炎球菌，肺炎链球菌 流行病学 发病率：人群年发病率 510/10万5岁： 2.2/10万5岁： 87/10万 构成： 1月 5岁 90%， 2岁 75% 高峰年龄 : 1/2 1岁 四季发病，冬季最多1. Hib 脑膜炎，春秋多发2肺炎链球菌 散发 发病率 13/10万3. 脑膜炎球菌 冬春发病 发病率 1 /10万易感因素 解剖和免疫缺陷- 少见或机会致病菌感染 - 复发性病理 脑 (脊髓 )膜炎 脑炎 脑血管炎 脑室 (管膜 )炎治疗 2脑脓肿病理及病生理 感染途径：血源性及直接播散 好发部位：血源性者常位于灰、白质交界处，常见于大脑各脑叶，但也可以位于小脑、脑干。 病原菌：儿童主要为 G+菌，金色葡萄球菌占 45.5%，近年G-菌以及厌氧菌（国外 70）逐渐增多。多种病原同时感染也可见到。 好发人群：青紫型先天性心脏病、肺部感染、神经外科术后、穿通型脑外伤后、鼻窦及眶周感染、持续局灶炎症（如慢性中耳炎）、化脑（新生儿）症状及体征 典型临床表现 : 发热、头痛及神经系统定位体征 提示诊断的临床表现（发生率）：亚急性起病，发热（ 35 47%）、头痛（ 50%）、呕吐（ 43 84%）、意识障碍（ 35 43%） 、惊厥（ 22 76%）、视乳头水肿（ 63%） 、局灶神经系统体征（ 19 41，偏瘫、失语、小脑性共济失调等）。 原发病灶不易发现：隐源性占 34 78影像学诊断与鉴别脑 CT平扫发现为低密度或不规则环形影，增强扫描发现球形或椭圆形影象，伴有厚薄一致的增强密度影即环形强化，内壁光滑，周围明显的不规则低密度水肿带，环形强化中心为低密度的液性坏死区囊虫脑病为多发大小较一致点状低密度区，部分病灶中可见头节，多不强化，周围无水肿带或轻度水肿典型脑结核瘤的 CT所见为病灶中心有钙化或点状强化，病灶周围环状强化构成靶样征脑胶质细胞瘤也有表现为半圆形低密度区，但轮廓不规则，分化良好者无强化，分化差者可有不均匀边缘强化，或有壁结节EEG：无特异意义正常： 65%脓肿区局灶异常：节律慢、棘波周期性一侧痫样放电弥漫性慢节律腰穿：一般不需要颅压高继发脑疝细菌学检查阳性率低治疗内科治疗指征： 脓肿形成早期、颅内压升高不明显、多发脓肿、脓肿直径小于 4 cm、 伴有顽固性脑膜炎、有手术禁忌者方案： 广谱 - 内酰胺类抗菌素（三代头孢、半合成青霉素加酶抑制剂等）联合甲硝唑疗程： - 内酰胺类抗菌素 6 8周，甲硝唑 2周，静脉用药结束后可酌情口服抗生素巩固治疗 2 6月。外科治疗穿刺抽脓及持续引流：指征： 早期脑脓肿、重要功能区及深部脑脓肿或病情危急不能耐受脓肿切除手术者优点： 安全可靠，创伤轻，后遗症少，脑 CT能动态观察病情变化及转归，治疗效果肯定缺点： 常残留脓壁，脓肿容易复发 脓肿切除：指征： 晚期厚壁脑脓肿、外伤性脑脓肿伴异物残留、穿刺引流无效者及经其它治疗脑疝未缓解者、脑脓肿破入脑室其他治疗激素： 严重颅内感染或颅内高压的病例，在强力抗菌素应用的同时，可合用地塞米松等糖皮质激素，可抑制炎症和减轻脑水肿，但时间宜短，一旦感染控制，脑水肿及占位效应缓解，应尽早减量或停药。降颅压： 甘露醇、速尿、控制性过度通气以及外科引流止惊： 卡马西平等疗效监测静脉用药期间每 1