解启庚床护理查房

个案护理查房Case care rounds304病区 胡方婷CONTENTS目录病史介绍辅助检查及治疗护理诊断与护理措施知识链接 住院号： 208683 性别：男 年龄 ： 89岁 主诉： 因 “ 反复胸 闷 气喘半年余，加重 20余天 ” 于 04月 26日轮椅推入病房 既往 史：高血压病、多发性脑梗死 、认知减退、带状疱疹 入院诊断 ：1、冠心病 ：不稳定性心绞痛 6、中度贫血2、高血压 病 3级（很高危 ） 7、认知功能减退3、 肺部感染伴胸腔 积 液 4、 多发 腔隙性 脑梗死5、 肺占位性病 变 病例介绍4-06起患者无明显诱因下出现头晕乏力，伴下肢水肿4-16起活动耐量减低，日常活动即出现胸闷气喘不适，夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无发热，无明显咳嗽咳痰4-25日下午在家中出现下肢乏力后跌倒，右臀部着地，诉有右髋右腿疼痛，南医大二附院骨科门诊查 DR提示右侧股骨颈处骨小梁欠规则，右侧膝关节组成骨未见明显外伤性移位骨折征象，建议 CT或MRI检查。为求进一步诊疗拟 “ 心功能不全 肺占位 贫血 ” 收住入我科。病例介绍入院 护 理 评 估生命体征T： 36.4 HR： 81次 /分 R： 20次 /分 Bp： 147/61mmHg SPO2: 99%生活 习惯吸烟史 ： 10支 /天 *50年，已戒 5年饮 酒史 ： 2两白酒 /天 *50年近 10年来 饮 用洋葱酒量表 评 分跌倒 风险评 估： 8 心功能： IIIBraden评 分： 17 Autar： 13Barthel指数： 35 BMI： 20.76皮肤状况患者骶尾 红 ，臀裂 处 有 6cm*6cm色素沉着， 发红 、 发 黑实验室辅助检查白 细胞*109/L中性粒 细胞百分比%红细胞 计数*1012/L血 红 蛋白g/L凝血酶 原时间秒D-2聚体mg/Lng/ml总 蛋白g/L白蛋白g/L前白蛋白mg/L铁umol/L钾mmol/L钠mmol/L正常范 围 4-10 50%-65% 4-5.5 120-1659.4-12.5 0.750-243 60-83 35-55200-40011-30 3.5-5.5 135-1454-26 9.21 85.8 3.79 61 12 8.78mg/L 62.4 3.99 136.24-27 58.2 33 106 1.4 4.06 1435-02 7.9 77.8 3.73 625-11 7.48 75.8 3.9 67 12.7 2450ng/ml5-21 9.2 78.6 4.38 79 51.2 29.6 87 2.2 3.65 145.65-24 10.15 81.3 4.34 815-30 9.23 83.3 4.01 76 49.7 30.1 3.52 142.8项目日期影像学辅助检查2018-4-26 2018-5-02口 服n 立普妥n 思考林n 保列治n 思瑞康n 毕 思林n 依康宁n 脑 安 颗 粒n 佐匹克隆静 脉n 10%人血白蛋白 10g（ 13/5-19/5， 23/5-28/5）n 特治星n 低分子肝素 2000iu Q12Hn 乐 凡命n 维 生素 C+50%GS治疗用药药物治疗n 舒 乐 安定n 莫沙必利n 培菲康n 促 红细 胞生成素 10000U（周四）n 麻仁 软n 便塞停n 速力菲患者 现 神志清楚，精神萎， 时 有胡言乱 语 ， 24小 时 尿量波动 在 1200-1700ml,大便每 3-4天一次（最 长间 隔一周），反复低 热，体温波 动 在 37-38 ，未 见 明 显 出汗，晚夜 间间 断入睡，易早醒、吵 闹 ， 记忆 力下降、 认 知功能障碍。每日 进 食情况：早餐： 鸡 蛋 1个，米粥 约 200ml中餐：菜粥（ 鸡汤 、骨 头汤 、 鸽 子 汤 熬制） 约 200-450ml晚餐：菜粥（ 鸡汤 、骨 头汤 、 鸽 子 汤 熬制） 约 200-300ml每日 饮 用温开水 约 550ml，加餐水果一份， 鲜 奶或酸奶 约 150ml患者目前状况护理诊断u1、营养失调低于机体需要量u2、感染u3、潜在并发症：低血糖u4、有皮肤完整性受损的可能u5、有受伤的危险u6、自理能力下降u7、排便形态的改变u8、沟通障碍护理措施营养失调低于机体需要量n 1、予以 10%人血白蛋白及营养物质静脉滴注 ,观察局部及全身不良反应n 3、鼓励患者经口进食为患者创造良好进食环境n 2、告知患者口服补铁制剂时避免于牛奶、咖啡、浓茶同服n 4、告知家属及陪护食物应选取富含优质蛋白及铁的食物：鱼、虾、瘦肉、牛奶、鸡蛋等感 染n 1、予以特治星抗感染治疗n 2、勿强行喂食或催促患者进食以免引起呛咳、误吸n 3、保持患者口腔清洁、会阴部皮肤清洁、干燥n 4、及时更换潮湿衣物，晚间注意为患者做好保暖，避免受凉潜在并发症：低血糖n 1、予以静脉补充营养物质治疗n 3、观察患者每日进食量，鼓励患者进食n 2、观察患者有无肢体无力、头晕、出冷汗等不适症状有皮肤完整性受损的可能n 1、予以气垫床使用n 2、骶尾部皮肤予以泡沫敷料保护n 3、协助患者每两小时更换卧位n 4、保持床单元干净整洁，局部皮肤清洁、干燥护理措施n 5、告知陪护勿拖、拉、拽患者，下床坐轮椅时间不宜过长，控制在30分钟左右护理措施有受伤的危险n 1、嘱陪护 24小时看护n 3、告知家属及陪护喂食时勿催促患者，勿进食粘稠、大块食物n 2、卧床时予以床栏使用自理能力下降n 1、协助患者进食、排便n 2、保持患者床单元整洁n 3、协助患者每两小时更换卧位n 4、告知家属、陪护轮椅转移过程中安全注意事项护理措施排便形态的改变n 1、教会陪护为患者顺时针环形按摩腹部n 3、遵医嘱予以缓泻剂使用n 2、指导家属、陪护为患者准备富含粗纤维食物及新鲜蔬菜、水果沟通障碍n 1、与患者沟通要有耐心n 2、沟通中可选用非语言n 3、了解患者沟通时思想状态，避免刺激患者n 4、协助患者有效服用通便药物知识连接贫 血： 是指人体外周血 红细 胞容量减少，低于正常范 围 下限的一种常 见 的 临 床症状。由于 红细 胞容量 测 定 较 复 杂 ， 临 床上常以 血 红 蛋白 (Hb)浓 度来代替。我国血液病学家认为 在我国海平面地区，成年男性 Hb 120g/L，成年女性（非妊娠） Hb 110g/L就有 贫 血。分 类发 展速度：急性 贫 血、慢性 贫 血；红细 胞形 态 ：大 细 胞性 贫 血、正常 细 胞性 贫 血和小 细 胞低色素性 贫 血； 血 红 蛋白 浓 度： 轻 度、中度、重度、极重度 贫 血；骨髓 红 系增生：增生性 贫 血（如溶血性 贫 血、缺 铁 性 贫 血、巨幼 红细 胞 贫 血等）和增生低下性 贫 血（再生障碍性 贫 血）贫血的临床表现如消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、功能性子宫出血、粘膜下子宫肌瘤等疾病的相应临床表现缺铁原发病表现面色苍白、乏力、易倦、头晕、记忆力差、 头痛、心悸、气促、耳鸣等一般表现特殊表现临床表现组织缺铁表现： 皮肤干燥 、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落， 指（趾）甲扁平、出现反甲 ；粘膜损害表现为口角炎、舌炎、， 食欲下降， 严重可出现吞咽困难。神经精神系统表现：儿童较明显，如过度兴奋、易激惹、好动、异食癖。约 1/3患者可发生末梢神经炎或神经痛。贫血的分度轻 度 中度 重度 极重度血 红 蛋白（g/L） 90-120 60-90 30-60 30分度项 目口服补铁的注意事项u1、应避免与 牛奶、浓茶、咖 啡同服，为促进铁的吸收还应避免同时服用抗酸药物（碳酸钙、硫酸镁）以及 H2受体拮抗剂 ，可与维生素 C、乳酸等酸性药物或食物同服。u2、口服液体铁剂时须用吸管、避免 牙齿染黑 。u3、告知患者、家属及陪护，服用铁剂期间， 粪便 会变成 黑色 ，做好解释，消除顾虑。u4、告知患者应按计量、按疗程规律服药。u5、告知服用铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，因此可建议患者 饭后或餐中 服用。知识链接认知障碍 是指与学习记忆以及