血管活性药物在重症患者中的应用

血管活性药物在危重急症的应用前言l血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患者应用血管活性药物不合理， 80%的联合用药不合理。l主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足血管功能调控：受体调控 1受体的作用 1 1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜激活后主要引起小动脉收缩 11-受体存在于心肌激活后 增加心率和心肌收缩力 ，并加快房室结传导 2 2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA 1肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张和心房利钠多肽的释放 拟交感神经药物的分类和药理作用血管功能的调控： NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（ NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成 ,通过以下途径引 起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进 cGMP的形成，后者可降低胞 浆内钙离子水平。许多血管 扩张剂（如硝普钠、硝酸甘 油等）都是通过 NO而发挥作 用血管活性药分类1.血管加压药 2.正性肌力药物3.血管扩张药物血管加压药 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 异丙肾上腺素 间羟胺 血管加压素 常用拟肾上腺素药物的 AR活性 多巴胺的药理机制如何知道多巴胺走的量？ 患者体重 50 kg，多巴胺： 150mg+至 50ml液体，每小时走 1ml是什么剂量？ 浓度 =150mg/50ml=3mg/ml 1ml含多巴胺的量=1ml*3mg/ml=3mg=3000ug 1小时 =60分钟 1分钟进的多巴胺 =3000ug/60=50ug 转换成公斤体重： 50ug/50kg=1ug/ Company Logo基本公式 注射器内加入药物剂量 (mg) = 3 (mg) 患者体重( kg) 计算出的血管活性药物一般均 稀释 至 50 mL， 微泵速度 1 mL/ h 即为 1g/(kgmin)。 3为系数，可根据不同的配药浓度， 对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。 Company Logo举例 患者体重 50 kg， 应用多巴胺 4 g/ ( kgmin ) 微泵维持 药物剂量 多巴胺 ( 每支 20 mg/ 2 mL) 剂量 = 50 kg 3(mg)=150mg(即 15 mL)配药容量 15 mL(药物液量 ) + 35 mL(稀释液 ) = 50 mL微泵速度 微泵 4 mL/ h 维持多巴胺副作用1. 减少内脏血液灌注。2. 较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。p药理作用 : 强兴奋 1受体，弱兴奋 1受体p临床效应：强烈的缩血管和正性肌力p常规剂量： 0.03-2.0ug/kg/min去甲肾上腺素p临床应用 : 1.感染性休克，2.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。p副作用：1.长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭2.局部组织缺血坏死3.仍可能导致心律失常去甲肾上腺素感染性休克共识：我们不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1A)肾上腺素p 药理作用 : 强烈兴奋 受体和 受体p 临床效应：正性肌力和缩血管肾上腺素临床应用1，心肺复苏2过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般 0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。3支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用 0.5-1mg皮下或肌注。4粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。 感染性休克 我们建议，当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素 ( 加用或替代去甲肾上腺素 ) (2B)。p药理作用： 强烈的 1受体激动剂 + 2作用p临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管异丙肾上腺素临床应用1. 主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人2. 房室传导阻滞间羟胺（ Metaraminat） 直接兴奋 -受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，交少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射p临床应用 :适用于各种休克及手术时低血压，是去甲肾上腺素的代用品。使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。p剂量与用法：与多巴胺用法一样p副作用：可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少。升高肺动脉压力，使肺动脉高压恶化间羟胺血管加压素 (vasopressin) （一）药理作用给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌 V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。 血管加压素 (vasopressin) （二）适应证1心肺复苏抢救用药。 CPR时使用剂量有报道为 40U静推，无效可重复应用。2感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用