恶性淋巴瘤9

第六篇 血液系统疾病 第六章淋巴瘤龙应香学时数： 2学时讲授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征，组织学分型，临床表现，诊断依据，临床分期2.熟悉淋巴瘤的治疗原则讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗恶性淋巴瘤一、概论恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一， 分为两大类：1、霍奇金病 （ Hodgkins Disease， HL）2、 非霍奇金淋巴瘤（ Non-Hodgkin Lymphoma， NHL）恶性淋巴瘤n 在我国常见恶性肿瘤中占第八位。n 每年发病 24/10万人口。n 发病年龄有两个高峰， 2030和 60岁左右。n 男女之比为 2.423.7:1。n 我国淋巴瘤发病年龄较年青 , NHL多于 HL。恶性淋巴瘤n HL有 90起源于淋巴结，仅 10起源于结外淋巴组织。n NHL则约 60起源于淋巴结， 40起源于结外淋巴组织。n HL的治愈率可高达 70% 以上 。n NHL的预后较差，但亦有部分经积极治疗而获得治愈。恶性淋巴瘤二、病因学1、病毒感染疱疹型 DNA病毒、 C型逆转录病毒。人类 Burkitt淋巴瘤与 EB病毒的感染有关。人类周围型 T细胞型淋巴瘤与人类 T细胞淋巴瘤病毒（ HTLV-1） 感染相关。恶性淋巴瘤2、免疫抑制器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；某些先天性免疫缺陷病，如毛细血管扩张性共济失调等；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（ AIDS ） 患者。恶性淋巴瘤3、 环境因素电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗病人。4、其他常伴有染色体异常。硫唑嘌呤、苯妥因钠等药物与淋巴瘤发生有关。恶性淋巴瘤三、病理及分类诊断恶性淋巴瘤组织学依据：1. 淋巴结正常结构破坏2. 淋巴结包膜浸润3. 细胞呈异型性恶性淋巴瘤1、 霍奇金病 （ HL）组织学特点为细胞成分复杂。包括肿瘤细胞及各种炎症细胞，具有诊断意义的巨细胞双核者称为 Reed一 Sternberg 氏（ R-S） 细胞 ,也称镜影细胞，即 HL真正的肿瘤细胞 。单个核者，称为霍奇金细胞。 其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维均属组织反应。恶性淋巴瘤霍奇金病的病理组织学分为四型：（ 1）淋巴细胞为主型（ LP） - 预后好（ 2） 结节硬化型（ NS） -预后较好（ 3） 混合细胞型（ MC） -预后较差（ 4） 淋巴细胞消减型（ LD） -预后差经典型霍奇金淋巴瘤图 : 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞的弥漫侵犯 ,正常的淋巴结结构消失 ( HE染色 ,100倍 ;右下角插图为高倍镜视野 400倍 )WHO的 2000年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类 B细胞肿瘤 T和 NK细胞肿瘤 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病 SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人 T细胞白血病 (慢性 ) 滤泡性淋巴瘤 (I， II级 ) T细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 外周 T细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤 (III级 ) 血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 肠道 T细胞淋巴瘤 弥漫性大 B细胞型淋巴瘤 结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤(T， 裸细胞 )肠病型 T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤成人 T细胞白血病 (急性 )高度侵袭性淋巴瘤 前 B淋巴母细胞性 前 T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤临床工作分类（ 1982）n 低度恶性：A. 小细胞型淋巴瘤B. 滤泡性淋巴瘤 , 小裂细胞为主型C. 滤泡性淋巴瘤 , 混合细胞型 (小裂细胞 与大裂细胞 )恶性淋巴瘤中度恶性 :D. 滤泡性 , 大细胞为主型E. 弥漫性 , 小裂细胞型F. 弥漫性 , 混合细胞型 (小裂细胞与大裂 细胞 )G. 弥漫性 , 大细胞型恶性淋巴瘤高度恶性 :H. 大细胞 , 免疫母细胞型I. 淋巴母细胞型 (曲核或非曲核 )J. 小无裂细胞型 (Burkitts Lymphoma)n 此工作分型目前在世界各国普遍采用。1994年，提出 “欧美改良分型 ”，简称 Real分型，增加新类型，已逐步为医学界所接受。WHO的 2001年新分类B细胞淋巴瘤 前 B细胞肿瘤前 B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（ B-ALL）成熟（外周） B细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（ B-CLL/SLL） 前淋巴细胞性白血病（ B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（ LPL）脾边缘区 B细胞淋巴瘤， 绒毛状淋巴细胞（ SMZL） 毛细胞白血病（ HCL） 浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（ PCM/PCL）MALT型结外边缘区 B细胞淋巴瘤（ MALT-MZL） 淋巴结边缘区 B细胞淋巴瘤， 单核样 B细胞淋巴瘤（ MZL） 滤泡性淋巴瘤（ FL） (分级 I、 II、 III)套细胞淋巴瘤 (MCL)弥漫性大 B细胞淋巴瘤（ DLBLC） 变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于 T细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大 B细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔 (胸腺 )、血管内、原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤（ BL）T细胞淋巴瘤前 T细胞肿瘤前 T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（ T-LBL/ALL）成熟 T细胞和 NK细胞肿瘤慢性前淋巴细胞性白血病（ T-PLL） 颗粒淋巴细胞性白血病（ T-LGL）侵袭性 NK细胞白血病（ ANKCL）成人 T细胞淋巴瘤白血病（ ATCL/L） （ SMZL） 结外 NK T细胞淋巴瘤，鼻型（ NK/TCL）肠病型 T细胞淋巴瘤（ ITCL）肝脾 T 细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤覃样肉芽肿 Sezary综合征间变性大细胞淋巴瘤（ ALCL）， T和裸细胞，原发性皮肤型 外周 T细胞淋巴瘤，无其他特征（ PTCL） 血管免疫母细胞 T细胞淋巴瘤（ AITCL） 间变性大细胞性淋巴瘤（ ALCL）， T和裸细胞，原发性全身型尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据 恶性淋巴瘤四、临床表现：（ 1）症状和体征1）浅表淋巴结肿大：以浅表淋巴结肿大为首发 症状者占 60%以上，发生在颈部者占 6080，其次为腋下占 6 20，腹股沟 6一 12。淋巴结肿大常不对称。质韧而有弹性，无疼痛。早期互不相连。n 。n 2、鉴别诊断n 浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌和白血病鉴别。凡直经 1CM的淋巴结肿大，观察 6周以上仍不消退者，应作活检。n 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌