短期胰岛素泵治疗的剂量调整--徐筱玮

短期胰岛素泵治疗的剂量调整青岛海慈医院 内分泌科 徐筱玮2009-11-20短期胰岛素泵治疗的适应症即使是短期胰岛素泵治疗，以下情况也可有更多获益l T1DM患者l 需要长期胰岛素强化治疗的 T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据l 需要短期胰岛素治疗控制高血糖的 T2DM患者l 糖尿病患者的围手术期血糖控制l 应激性高血糖患者的血糖控制l 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者*2009中国胰岛素泵治疗指南不宜短期应用胰岛素泵治疗者l 酮症酸中毒、高渗降非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。*2009中国胰岛素泵治疗指南中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南血糖的理想控制目标空腹： 4.4-6.1mmol/L非空腹： 4.4-8.0mmol/LHbA1c(%) ：小于 6.5*2009中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵剂量设定CSII初始每日胰岛素总量计算l 未接受过胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算T1DM：一日总量（ U） =体重（ kg） （ 0.4 0.5）T2DM：一日总量（ U） =体重（ kg） （ 0.5 0.8）l 已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算 一日总量 (U)=用泵前胰岛素用量 (U)(70 100 )在使用过程中进行个体化剂量调整、*2009中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵剂量设定基础量 餐前量每小时基础量 早 中 晚体重 x 0.4 0.8用泵总量5 0% 5 0%1 3 1 3 1 3 用泵前总量 70% 100%基础率总量 /24糖尿病初用胰岛素l 黄某，男， 48岁。l 糖尿病史 7年，格列吡嗪 5mg tid、二甲双胍0.5g bid服用 5年、罗格列酮 4mg qd服用 1年、饮食控制差。l 口干乏力、多食易饥明显。l H 174cm、 W 69.5kg、 BMI 22.9、门诊查 HbA1c 8.9%、 FPG 8.9mmol/l、 2hPG16.7mmol/l。入院随机血糖 9.4mmol/l、尿酮体阴性。l 肝肾功正常糖尿病初用胰岛素l 本例为初次接受胰岛素治疗的患者l 按 T2DM公式计算一日胰岛素总量（ U） =体重（ kg） （ 0.5 0.8）l 综合病人多因素（病史 7年， BMI22.9，较大剂量促泌剂联合二甲双胍服用 5年，增敏剂服用 1年，饮食多有控制空间l 故本例取低值 0.5l 胰岛素总量 35u，基础率 50%糖尿病初用胰岛素l 基础率 17.7ul 00-03 0.4 l 03-09 0.9l 09-21 0.8l 21-00 0.5l 餐前大剂量 6u/三餐前l 诺和锐总量 35.7u糖尿病初用胰岛素l 第 2天七点血糖早餐前： 6.9 早餐后 2H： 8.9午餐前： 5.0（饥饿感明显）午餐后 2H： 9.8（地瓜）晚餐前： 7.5晚餐后 2H： 9.0睡前： 6.9糖尿病初用胰岛素l 加强糖尿病饮食控制教育l 泵剂量设置暂不变糖尿病初用胰岛素5.5 8.55.98.46.08.76.2l 第 4天七点血糖早餐前： 6.0 早餐后 2H： 8.9午餐前： 5.0午餐后 2H： 9.8晚餐前： 7.5晚餐后 2H： 9.0睡前： 6.9糖尿病初用胰岛素l 胰岛素泵治疗 7天后撤泵l 改为皮下胰岛素治疗l 多次 ? 2次？ 1次？l 个人认为个体化对待l 本病人改用门冬 30胰岛素早 20u晚 16u糖尿病初用胰岛素l 换皮下胰岛素后七点血糖早餐前： 5.9 早餐后 2H： 7.7午餐前： 4.3午餐后 2H： 9.2晚餐前： 5.1晚餐后 2H： 8.0睡前： 5.6糖尿病初用胰岛素l 门冬 30胰岛素减量为早 18u晚 16ul 加用拜糖平 50mgtid糖尿病初用胰岛素l 减量加药后七点血糖早餐前： 5.6 早餐后 2H： 7.8午餐前： 5.3午餐后 2H： 8.1晚餐前： 5.9晚餐后 2H： 7.9睡前： 5.7糖尿病初用胰岛素注意降糖药物存在洗脱期l 降糖药物间作用的重叠增加低血糖发生的危险性。l 根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。l 若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前 12 24h输注低于计算剂量 50的胰岛素。*2009中国胰岛素泵治疗指南糖尿病初用胰岛素l 住院当天已经口服了原有降糖药的病人可能用到临时基础率。l 本例当日早晨已服用原有降糖药。l 中国药典 2005年版二部 格列吡嗪说明书 格列吡嗪口服 30分钟见效。达峰时间 1 2小时。 t1/2为 3 7小时。维持降血糖长达 10小时以上。药物在体内代谢成无活性物质。第一日排泄服用药量的 97%；三天内全部由肾脏排出体外。l 使用临时基础率 0.4u/12h。糖尿病初用胰岛素l 用泵治疗时饮食运动控制仍是糖尿病治疗的首要措施l 注意已用降糖药物存在洗脱期，考虑 临时基础率l 首次用胰岛素的病人尽量避免过早出现低血糖是提高治疗顺应性的关键l 指南推荐由胰岛素泵治疗转化为多次皮下胰岛素治疗改为需加 10% 20%的剂量l 临床实践中一部分病人由于高糖毒性解除，胰岛功能休息后部分改善，反而会减量糖尿病围手术期l 王某，女， 69岁，骨科病人，外伤致股骨颈骨折需股骨头置换术。l 糖尿病史 10年，诺和灵 30R早 22u晚 20u、二甲双胍 0.5g tid。 l H 169cm、 W 74kg、 BMI 25.9。l 入院后查 HbA1c 6.9%、随机血糖 13.7mmol/l、尿酮体阴性。l 肝肾功正常。糖尿病围手术期l 入院后五点血糖早餐前： 9.1早餐后 2H： 15.6午餐后 2H： 14.2晚餐后 2H： 13.9睡前： 9.4糖尿病围手术期l 本例为皮下注射胰岛素转胰岛素泵治疗的患者。 l 按已接受胰岛素治疗的公式计算一日胰岛素总量(U)=用泵前胰岛素用量 (U)(70 100 ) l 病人原来胰岛素总量 44u/天， HbA1c 6.9%，控制尚可。 l 病人目前外伤后需手术存在应激，升糖激素增多，胰岛素需要量较平时要多。l 故胰岛素泵起始用量按原量 100计算。l 本例取起始总量 44u/天。糖尿病围手术期l 基础率 21.9ul 00-03 0.5 l 03-09 1.1l 09-21 1.0l 21-00 0.6l 餐前大剂量 7u/餐前l 优泌乐总量 42.9u糖尿病围手术期l 第 2天七点血糖早餐前： 8.1早餐后 2H： 12.7午餐前： 9.3午餐后 2H： 13.5晚餐前： 9.8晚餐后 2H： 12.1睡前： 8.4糖尿病围手术期剂量调整l 基础率 21.9u 26.1u l 00-03 0.5 0.6l 03-09 1.1 1.3l 09-21 1.0 1.2l 21-00 0.6 0.7l 餐前大剂量 7u 8u/餐前l 总量 50.1u，较初始量增加了 7.2u糖尿病围手术期l 第 4天七点血糖早餐前： 8.1 6.3早餐后 2H： 12.7 8.9午餐前： 9.3 6.5午餐后 2H： 13.0 8.7晚餐前： 9.8 5.9晚餐后 2H： 12.1 8.4睡前： 8.4 6.2糖尿病围手术期l 术后 3天七点血糖早餐前： 6.5早餐后 2H： 9.1午餐前： 5.8午餐后 2H： 16.7（进食过多，追加 校正大剂量 3.2u）晚餐前： 6.9晚餐后 2H： 8.9睡前： 6.2糖尿病围手术期l 当目前血糖高于目标血糖值时可以通过追加校正大剂量来加强血糖的控制l 纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量称为 校正大剂量l 校正大剂量 =（实测血糖 目标血糖） /胰岛素敏感系数l 胰岛素敏感系数表示每一单位胰岛素能降低的血糖 mmol/L值， 1500/1800法则公式计算，短效胰岛素用 1500，速效胰岛素用 1800l 胰岛素敏感系数（ mmol/L） =（ 1500/1800） /（每日胰岛素总量 18）*2009中国胰岛素泵治疗指南糖尿病围手术期l 校正大剂量要注意防止 矫枉过正 ！l 餐前高血糖可将该纠正剂量 100%加入加餐前量l 餐后高血糖可 80%给予 扣除 “活性胰岛素 ”l 睡前高血糖可 50%-80%给予糖尿病围手术期l 校正大剂量 =（实测血糖 目标血糖） /胰岛素