肾性骨病的防治1

肾性骨病的防治肾性骨病的防治中日友好医院中日友好医院 血透中心血透中心肾性骨病（骨营养不良）肾性骨病（骨营养不良）慢性肾功能不全时出现的骨矿化及慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是代谢的异常称之为肾性骨营养不良，是影响病人预后的重要合并症之一。它可影响病人预后的重要合并症之一。它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人。可有不同的病理改变透析治疗的病人。可有不同的病理改变及临床表现。及临床表现。肾性骨病的病因继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进酸中毒酸中毒活性维生素活性维生素 D3相对或绝对不足相对或绝对不足铝及铝及 B2-MG蛋白沉积于骨组织蛋白沉积于骨组织肾性骨营养不良的常见类型肾性骨营养不良的常见类型v 高骨转运和高高骨转运和高 PTH水平（典型病理改水平（典型病理改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）骨病） -继发甲旁亢继发甲旁亢v 低骨转运和低正常低骨转运和低正常 PTH水平（骨软水平（骨软化和动力缺失性骨病）化和动力缺失性骨病） _ 铝中毒或低动铝中毒或低动力骨病力骨病 钙 磷乘积磷乘积 60 mg2/dL2有二尖瓣和半月瓣钙化有二尖瓣和半月瓣钙化的危险的危险 钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重钙磷乘积的升高预示着瓣膜钙化的进展和严重程度程度动脉瓣钙化和腹主动脉钙化动脉瓣钙化和腹主动脉钙化 ,冠状动脉钙化也与冠状动脉钙化也与钙磷乘积的升高有钙磷乘积的升高有 关关钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性钙磷乘积和瓣膜钙化的危险性Ribeiro S, et al. Nephrol Dial Transplant. 1998;13:2037-2040.Hting J. Chest. 1994;105:383-388.1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37.2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.心脏钙化的后果心脏钙化的后果钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素钙和磷的过量是导致软组织钙化的主要因素 .缺血性心脏病缺血性心脏病 左室功能失调左室功能失调心脏衰竭心脏衰竭左室功能失调左室功能失调心律失常心律失常死亡死亡钙负荷的来源钙负荷的来源 饮食摄入饮食摄入 钙补充钙补充 含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂 维生素维生素 D 替代治疗替代治疗 (增加钙吸收增加钙吸收 ) 透析液透析液 含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂 缺钙缺钙以往的实践以往的实践需要高钙透析液来维持血钙浓度需要高钙透析液来维持血钙浓度和抑制和抑制 PTH分泌分泌 含钙的磷结合剂含钙的磷结合剂 维生素维生素 D疗法疗法时过境迁时过境迁 -现代的实践现代的实践 高钙透析液促进高钙血症高钙透析液促进高钙血症透析怎样导致钙的流入透析怎样导致钙的流入 ?Plasma Ionized Level1.1-1.3 mmol/L (2.2-2.6 mEq/L)Dialysate1.75 mmol/L (3.5 mEq/L)高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的高钙血症是使用碳酸钙和高钙透析液时的最常见并发症最常见并发症Ca+透析病人处于正钙平衡透析病人处于正钙平衡过量的钙到哪里去过量的钙到哪里去 ?胃肠道胃肠道 血浆血浆 骨骼骨骼 血管血管维生素维生素 D应用的注意事项应用的注意事项1、 本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。本品生物活性强，易引起高钙血症，故要从小剂量开始。治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙治疗中定期监察血钙浓度一旦发生高血钙（如血（如血 Ca11mg/dl）或）或 CaP60-65则要减量或停用，则要减量或停用，待血钙恢复正常后重新开始使用。待血钙恢复正常后重新开始使用。2、 本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应本品也影响肠、骨和肾对磷的转运，对有高血磷时，应先降低血磷（血先降低血磷（血 P小于小于 5.5mg/dl）。）。3、 本品有抑制本品有抑制 PTH的作用，因此治疗中必须严密监测血的作用，因此治疗中必须严密监测血PTH变化，以防止变化，以防止 PTH过度抑制而发生无力型骨病。过度抑制而发生无力型骨病。当当 PTH5.5 mg/dl, 40% Ca x P60。 我中心我中心 :血血 P5.5 mg/dl占占 35% , Ca x P60占占 22 %. Chen H认为钙平衡与年龄有关，认为钙平衡与年龄有关， 35岁以上透析岁以上透析病人以零或负钙平衡为主。病人以零或负钙平衡为主。钙磷代谢紊乱防治策略钙磷代谢紊乱防治策略 -2 透析液钙浓度个体化透析液钙浓度个体化 : 20岁以下者用中岁以下者用中 /高钙浓度有助于维持正高钙浓度有助于维持正钙平衡。钙平衡。 35岁以上病人用这种浓度就可能岁以上病人用这种浓度就可能增加钙负荷增加钙负荷 ,以中以中 /低钙浓度为宜低钙浓度为宜 ,此人群只此人群只有保持负钙平衡情况时有保持负钙平衡情况时 ,才能安全使用维生才能安全使用维生素素 D和碳酸钙治疗继发甲旁亢。和碳酸钙治疗继发甲旁亢。 低钙透析液适应证：低钙透析液适应证：继发甲旁亢继发甲旁亢 VitD冲击期间冲击期间 ;甲状旁腺功能低甲状旁腺功能低下合并高血钙下合并高血钙 ;高钙血症。高钙血症。钙磷代谢紊乱防治策略钙磷代谢紊乱防治策略 -3 限磷限磷 : 充分透析充分透析 高蛋白饮食下很难做到高蛋白饮食下很难做到 , 高蛋白低磷食品高蛋白低磷食品 -维维凯奶粉。凯奶粉。 磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。磷结合剂应不增加铝中毒或高血钙的危险。 醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的醋酸钙吸附磷能力是碳酸钙的 2倍倍 新磷结合剂新磷结合剂 :Renagel-不含钙和铝的磷结合剂不含钙和铝的磷结合剂。逆转转移性钙化最好的办法是肾移植逆转转移性钙化最好的办法是肾移植继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病l组织学表现组织学表现 ：纤维性骨炎：纤维性骨炎 (Osteitis fibrosa) 骨形成及骨吸收均增加骨形成及骨吸收均增加 周围骨小梁纤维化面积周围骨小梁纤维化面积 0.5%， 骨形成率（骨形成率（ Bone Formation Rate, BFR）升高升高l并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或并非所有的慢性肾衰竭病人（包括透析前或开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功开始透析治疗后）都出现继发性甲状旁腺功能亢进能亢进l有资料表明，大约有资料表明，大约 39%的透析病人的透析病人 iPTH水水平在正常值的平在正常值的 2-3倍以上。倍以上。l继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因继发性甲状旁腺功能亢进发生的主要危险因素素进入透析治疗时间长进入透析治疗时间长女性女性长期高磷血症长期高磷血症l临床表现临床表现常见的症状：常见的症状：骨痛、关节不适、瘙痒骨痛、关节不适、瘙痒当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症、疼痛及僵硬出现关节的炎症、疼痛及僵硬l实验室检查实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高甲状旁腺激素水平升高 (正常值正常值 10-65pg/ml）骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素（骨钙素（ Osteocalcin )水平升高水平升高高血磷症是加剧高血磷症是加剧 SHP进展的重要因素，控制进展的重要因素，控制高血磷可以延缓、减轻高血磷可以延缓、减轻 SHP的过程的过程高血磷对机体的不良影响高血磷对机体的不良影响 高血磷可刺激高血磷可刺激 PTH分泌分泌 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 高血磷抑制肾脏高血磷抑制肾脏 1- 羟化酶活性，羟化酶活性， 拮抗拮抗1.25(OH)2D3对对 PTH的抑制作用。的抑制作用。 高血磷可使高血磷可使 Ca、 P乘积增高，乘积增高， 当当 65易出现转易出现转移性移性 钙化钙化v 限制磷的摄入限制磷的摄入磷的摄入：磷的摄入： 600-1000mg/dv使用磷的结合剂使用磷的结合剂磷的结合剂：碳酸钙（含钙磷的结合剂：碳酸钙（含钙 40%）醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙 25%）（确保合适的剂量及餐中服用）（确保合适的剂量及餐中服用）不含钙、无铝的磷结合剂不含钙、无铝的磷结合剂盐酸盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：，化学名： 2-丙烯丙烯 -1胺，胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。中结合食物中的磷。用法：每日用法：每日 3次，饭时服用，每次次，饭时服用，每次 2-4片片 充分透析充分透析继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗 补钙及降磷。补钙及降磷。 活性维生素活性维生素 D3的应用。的应用。 活性维生素活性维生素 D3冲击治疗。冲击治疗。 超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术超声引导下甲状旁腺无水酒精注射术。 超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术超声引导下甲状旁腺钙三醇注射术 甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术 :甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术 ;甲状旁腺全部切除甲状旁腺全部切除 +前臂移植前臂移植1,25(OH)D3的应用的应用l口服：口服：适用于轻适用于轻 -中度继发性甲状旁腺功能亢进中度继发性甲状旁腺功能亢进 v开始开始 0.25-0.5ug/d, 每每 1-2个月根据血钙、磷及个月根据血钙、磷及iPTH水平进行调整水平进行调整l口服冲击疗法：口服冲击疗法：适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提适用于中、重度继发性甲状旁腺功能亢进，提高治疗的有效性，减少不良反应高治疗的有效性，减少不良反应活性维生素活性维生素 D3冲击治疗冲击治疗 血清血清 iPTH 正常正常 4倍。倍。血钙血钙 11mg/dl应减半冲应减半冲击击 .Ca x P 60, 按高磷方案处理（停止冲击）按高磷方案处理（停止冲击） .必要时予低钙透析液透析必要时予低钙透析液透析 .继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗 靶目标靶目标 : 血浆血浆 iPTH在正常值上限的在正常值上限的 2-3倍倍 继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂继发甲旁亢合并高血压首选钙拮抗剂 高度重视钙磷失调高度重视钙磷失调 ,预防心血管并发症预防心血管并发症 :血血 P5.5mg/dl , Ca x P55 个体化选择透析液钙浓度个体化选择透析液钙浓度 .每周每周 2次次 iPTH 250-500pg/mL，每次，每次 1-2g iPTH 500pg/mL，每次，每次 2-4g 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低