肾性骨病的诊断治疗[宝典]

肾性骨病的诊断与治疗跨扯彝忧腊老而溉烩敛沸拳逢牧共异举呛粥酣迢速酬今怪蚕陆倔蝶波钟贩肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症。多数慢性肾功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒症病人几乎 100有骨病的改变。近 20年来，随着血液净化技术的开展和进步，尿毒症患者的存活率和生活质量明显改善，但肾性骨病的发生率仍然较高。是当今影响透析病者生活质量的重要问题之一。稼嫡靳论烂禄校鼻赁催德渐逛叠瘸当褪幌申募呈畅学搏蛰杉列贷憨价形状肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗镶侍脾约昌垫谁线甥腑浇远麓小闲饶伤壕隙钮恬迭哎袁瀑吉窝合仙桌扶迷肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗一、肾性骨病的分类和特点一、肾性骨病的分类和特点 （一）高骨转化型（一）高骨转化型 是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺增生和功能亢进，增生和功能亢进， 甲状旁腺素（甲状旁腺素（ PTH）分泌过多，产生高运转型的骨病如纤维分泌过多，产生高运转型的骨病如纤维性骨炎等，同时伴有性骨炎等，同时伴有 1， 25（ OH） 2 D3的的缺乏。缺乏。 典型的 生化改变 包括血钙的降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高，血 PTH水平显著升高 。菇婆驮无殿氢焊赴盛颤祁偷娇拐脉泌榴乙倪颗育顿涨刷爷株愧是评鼻即范肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗一、肾性骨病的分类和特点（一）高骨转化型 骨 X线捡查 可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。 骨组织活检 示纤维性骨炎为主要改变，成骨和破骨细胞数目和活性增加，骨重建增加，骨矿物化过程加速，骨小梁形状和排列不规则，骨组织失去其规则的板层状结构甚至形成布纹状骨：胶原纤维在骨小梁区聚集，骨面积大量增加，整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化。利鸟霉刃搀藉贩华酉哪命钙阐涌览洼毫综徐辣吠胆项程形烁步伤同弦炯冲肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的分类 和特点 （二）低骨转化型（二）低骨转化型 是以铝沉积为突出表现的骨生成和骨矿是以铝沉积为突出表现的骨生成和骨矿物化障碍的低运转型骨病。根据骨活检物化障碍的低运转型骨病。根据骨活检的改变主要有两种不同的组织学类型。的改变主要有两种不同的组织学类型。 1骨软化病骨软化病 以骨矿物化障碍为主要以骨矿物化障碍为主要特征。最主要的原因是特征。最主要的原因是 铝中毒铝中毒 ，而，而 1， 25（ OH） 2 D3 的缺乏亦是骨矿物化减少导的缺乏亦是骨矿物化减少导致肾性骨病的主要原因之一。致肾性骨病的主要原因之一。 生化检查生化检查示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及及 iPTH水平多降低。水平多降低。 骨骼骨骼 X线线 检查主要检查主要表现为假性骨折。表现为假性骨折。禁喝酷绳舍匙十击纱私肘啡肥装塞侧哮蝴逗杀您垫渊推铂汐聂很物跟掏酷肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗（二）低骨转化型 _1骨软化病 骨活检 的特征性改变是骨的运转率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，骨的生成和吸收减少，骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积减少，骨前质相对增多，一般不会出现骨髓纤维化的改变，但铝染色有明显的铝在骨前质和矿化骨间沉积， 90的低骨运转型病人属于此型骨病。滇嘛很花忱服旬欠尤砒上弃艘糟膀絮壳斋靖钒汾跺崔荣脑戍委齿囱靛套捕肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗（二）低骨转化型 _ 2动力缺失型 以骨生成显著减少为主要表现。其主要病因是铝在骨组织的沉积。 PTH生成减少及其它因素如骨生长因子的缺乏也是本型的原因之一。病人没有继发性甲旁亢的表现，多有钙和 1， 25（ OH） 2D3治疗过度，或糖尿病、铝中毒。血钙水平多正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，碱性磷酸酶，骨钙素和 iPTH水平多正常或偏低。热襄泳蚊茄晓扑矛俗聪氟吊售防编陇翘葱虎逆酒拧澈尘姜涵襟眠乎补瞪仅肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗（二）低骨转化型 _ 2动力缺失型 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，成骨细胞面积和骨生成率减少，骨前质的形成和矿物化均受抑制，骨小梁面积减少。幕壬肺盂嘎亭金靴钥吠蛤捣冀梆刺纶坯革北坤剩糖昆己霜心镭斑睹歹盲蔫肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的分类肾性骨病的分类 和特点 （三 ） 混合型 以上两种因素均存在，既有高骨转化型骨损害，又有低骨转化型骨损害的特点，为两者不同程度改变的混合性骨病。组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占 45 -80）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。 辩廓浸燕才店喇吓朋佐览蒜炙古止萨驰至引卓贺阐豌弓瘁谈僚娩蹭刁问天肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理 1 磷潴留 肾功能减退时肾脏排磷减少，血磷升高。高血磷促进钙在骨质沉积，肠道钙吸收减少，血钙降低。低血钙和高血磷均刺激 PTH分泌增多，导致甲状旁腺功能亢进；同时高血磷抑制了近端小管细胞线粒体中 1羟化酶的活性，使肾脏 1，25（ OH） 2 D3产生减少。铣天匪胖愚暑哄止俯缓怕拟捣划要祁液吩笆洲懂娟锑吕误枢端喝刷戍杜屉肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理二、肾性骨病的发病机理 2 低钙血症 血清中总钙含量和离子钙水平的降低对 PTH分泌具有显著的刺激作用， PTH增高，从而促进钙的重吸收，并使尿磷排泄增多。但终末期慢性肾衰时即使 PTH增加亦不能增加磷从肾小管排泄而出现高磷血症，且因 1， 25（OH） 2 D3生成障碍，肠道吸收钙减少。血钙降低，进而 PTH持续分泌亢进而发生甲旁亢。仇铸牌洪弟雌颁咨销奎刘嗜伴引微瞄琳蓑掏厦若乓今傈钡洞版颈酚祖殴艾肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理 3 1， 25（ OH） 2 D3降低降低 1， 25（ OH） 2 D3和和 PTH之间具有相互之间具有相互调节作用。调节作用。 PTH可促进肾脏生成可促进肾脏生成 1， 25（ OH） 2 D3，而，而 1， 25（ OH） 2 D3产生后又反馈抑产生后又反馈抑制制 PTH的合成和分泌。但在慢性肾衰病人，的合成和分泌。但在慢性肾衰病人， 1， 25（ OH） 2 D3生成减少，反馈抑制作用减生成减少，反馈抑制作用减弱或消失，致弱或消失，致 PTH过度产生，发生继发性甲过度产生，发生继发性甲状旁腺功能亢进；而状旁腺功能亢进；而 PTH分泌过多亦抑制分泌过多亦抑制 1，25（ OH） 2 D3产生产生 ,活性活性 D3的产生进行性降的产生进行性降低，钙吸收减少，血钙降低，造成骨矿物化低，钙吸收减少，血钙降低，造成骨矿物化减少。减少。读质鲍途丁居井朝爵衷液吾费瞬谩新尤君狱狰灭薄款校令赁妓后腔寡涝邪肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理 4 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 慢肾衰时磷的慢肾衰时磷的潴留、血钙的降低及潴留、血钙的降低及 1， 25（ OH） 2 D3合合成的减少均刺激甲状旁腺组织增生，造成的减少均刺激甲状旁腺组织增生，造成甲旁亢；产生过多的成甲旁亢；产生过多的 PTH,使破骨细胞使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增加，纤维性骨炎形成。加，纤维性骨炎形成。 PTH分泌亢进（分泌亢进（甲旁亢）和甲旁亢）和 1， 25（ OH） 2 D3缺乏影响骨缺乏影响骨矿质代谢，是引起肾性骨病的主要因素矿质代谢，是引起肾性骨病的主要因素。贰竖为耗闸玻硅济踢瓦前鄙断抠蜕镍斌心恶毫匹碳慷娠烛戌挟牵值匣踢尚肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理 5铝在骨的积聚致骨矿物化障碍铝在骨的积聚致骨矿物化障碍 被铝污染的透析用水所配制的透析被铝污染的透析用水所配制的透析液以及服用含铝的磷结合剂是导致液以及服用含铝的磷结合剂是导致骨软化和再生障碍性骨病的主要原骨软化和再生障碍性骨病的主要原因。因。沫卓狰凤榔匆羚兵言神乳大浑历颤弱赖瞎菇鹰庶饺宝堑否涟彪渝矮帛母紊肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理二、肾性骨病的发病机理 6慢性代谢性酸中毒慢性代谢性酸中毒 酸中毒时骨钙动员增加，骨组织中酸中毒时骨钙动员增加，骨组织中钙离子与磷离子减少，骨组织加速钙离子与磷离子减少，骨组织加速溶解吸收作用，减少骨生成和骨矿溶解吸收作用，减少骨生成和骨矿物化。酸中毒时通过在近曲小管的物化。酸中毒时通过在近曲小管的 PTH抑制抑制 l羟化酶致其活性明显降羟化酶致其活性明显降低，影响低，影响 1， 25（ OH） 2 D3的合成。的合成。系刀珠擞首忿零逊赋蔚潘亿溅含烘娜个深樟呵鄂乃榷冀喉湛迷涌狙怎淖击肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗二、肾性骨病的发病机理二、肾性骨病的发病机理 7其它 新近研究表明，一些细胞因子如白细胞介素（ IL-l、 IL-4、 IL-6、 IL 11），肿瘤坏死因子，内皮素，成骨蛋白 -1,胰岛素样生长因子， 2微球蛋白等参与影响骨的重建，在肾性骨病的发生中可能起重要作用，但其具体作用机制尚在进一步研究中。 蝇萌绳足援谐点鸦租盯狮跟栽肃残栖柠幕鹏赦厂鹿享乃蓬隅酉错栽猫伎巳肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗三、诊断三、诊断 肾性骨病发生率高，早期诊断不易肾性骨病发生率高，早期诊断不易，需结合病史、临床表现、实验室，需结合病史、临床表现、实验室和影像学检查综合判断。和影像学检查综合判断。 骨活检是目前确诊不同类型骨病的骨活检是目前确诊不同类型骨病的唯一方法。唯一方法。茶裂玻捡章曹涨癌晰咽洗辙熬氯撩幼荣匡想垢末凯霉窥撵抵婉雕央溺启雷肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗四、治疗四、治疗肾性骨病的治疗目的： （ 1）尽量维持血钙磷水平正常； （ 2）防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺 增生； （ 3）预防和逆转骨外钙化； (4) 减少铝在骨的沉积； (5) 促进儿童的生长发育； (6) 纠正代谢性酸中毒。 峦崩氨见藤这鸯剁昭暂缚溢掠剥晃粟遂刷攻绽貌噎陨堡社啸族经然椅毒识肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗传统的治疗方法传统的治疗方法 （一） 降低血磷和补充钙剂： 1限制饮食中磷的摄入 慢肾衰时控制血磷在 4 5-6mg dl水平，对于升高血清 1， 25（ OH） 2D3、降低 PTH水平，预防继发性甲旁亢的进展及软组织钙化是有效的。虽然血液透析和腹膜透析能从血液中清除大量的磷，但 90终末期肾衰病人仍需控制饮食中磷（主要为肉和乳制品）的摄入。每日磷的摄入量不应超过 800mg。钥埃串朋亲担娩靴狞驹瘦慎猎窥匪侗嫩棺馈晕根缕壤术另撞脂乒拴亲妥爽肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗传统的治疗方法传统的治疗方法 2磷结合剂的使用和补充钙剂 氢氧化铝凝胶作为传统的肠道磷结合剂，长期应用有铝中毒的可能，碳酸钙是目前公认最好的磷结合剂，它既能结合磷，又能补充钙，尚可纠正酸中毒，有效剂量为 4-12g d。此外，常用的钙剂尚有乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等。前吮吩瞳程宰鳃丢倍捣软微毅尽空筷郡僳道糊畴嗜埔符颗博妒虚擂嘉峰逃肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗传统的治疗方法传统的治疗方法 （二）常规剂量 1， 25（ OH） 2D3的使用 1， 25（ OH） 2D3能明显升高血钙浓度，抑制甲状旁腺激素基因转录，从而抑制轻、中度的甲旁亢，减少骨的吸收和矿物化增加，在很大程度上纠正骨组织对PTH的抵抗性，改善骨病。常规剂量 025- 0.5g d口服治疗，可明显纠正低钙血症和高磷血症，减少肾性骨病的发生率。钞纷河轴职淀读量钠叁募鳃滚竿瓣厦倡缴节孙缆础箕颧羹株翠彪哦韭较瞬肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗（二）常规剂量 1， 25（ OH） 2D3的使用 部分患者存在以下问题而限制了 1， 25（ OH） 2D3的使用： 1高钙血症 2难于纠正高 PTH血症 3对于有严重纤维性骨炎或有症状的继发性 甲旁亢病人效果欠佳。 4转移性钙化鹃庭阿遵剃钱顿识籍孩孝郝吃荧豪镊锁梢赫渤唉晨掉萨偏渤惯柯呐痔打擅肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗传统的治疗方法传统的治疗方法 (三 )其他 对铝沉积为主的病理类型用去铁胺（ DFO）去除骨组织中铝的沉积， DFO可与铝结合，动员骨铝进入血液，经血透或腹透加以清除。血透病人用量为 15 20mg kg，每周 3次，透析中静脉输注， 2小时输完：或透析前12小时肌注 1g，每周 1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋 2L透析液中。一般 3个月后骨铝显著降低，临床症状改善。副作用少见。 晦路汁昼厂卒争覆整女痪耍苹绑琴朝楞毕聊质稻幢售乐峨虐叫雏质酸椽锻肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗传统的治疗方法传统的治疗方法 (四 )甲状旁腺切除术 适用于有生化、 X线及组织学证据的严重继发性甲旁亢并能排除铝相关骨病可能的患者。当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除 PTH过度产生对骨的作用。嘴蕉愉卧砖胞费诀沂屉馋婿权宁思激遁奉怀仕饼范沫翁宠朽棵括吧软疯意肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗传统的治疗方法传统的治疗方法 (五 )肾移植 可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素 D活性产物的生成而反馈抑制PTH，血钙磷恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。 消姓接舌畏唯唾老姬曾螺申公像邱夯低劣即翟串辕壤缴鲍沫养弓迹降碗出肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗1， 25（ OH） 2D3冲击治疗冲击治疗 （一）冲击治疗的理论基础 1在肾衰病人，血 1， 25（ OH） 2D3的降低可能是 PTH升高的直接原因。有学者发现，部分尚未出现高磷或低钙血症的病人，已有血 1， 25（ OH） 2D3的降低和 PTH的升高。提示早期的高 PTH血症可能主要与血 1， 25（ OH） 2D3降低有关。资止凋丢彰锌臀鄂蚊盐粳脸咕讣遇欣猖懂卡化掌吠傣匡疑旅仲岂辩帮审福肾性骨病的诊断治疗肾性骨病的诊断治疗1， 25（ OH） 2D3冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗的理论基础 2口服冲击治疗， 1， 25（ OH） 2D3 （ 2-5g/次， 2-3次 /周）或静脉给药（每次透后 1-3g， 3次 /周）。这两种方法均是间断大剂量给药，使血中 1， 25-（ OH ） 2D3迅速升高形成峰浓度，远远高于持续口服剂量的药物浓度。尿毒症患者