脊柱疾病的康复

第七节 脊柱疾病的康复q 太和医院康复科 q 高 峰一 .脊柱的形态和功能1. 脊柱前面观椎体由上到下逐渐增大。2. 脊柱侧面观可见有 4个生理性弯曲：颈曲和腰曲凸向前。胸曲和骶曲凸向后。幼儿椎骨共33块，可分为颈椎 7块、胸椎 12块、腰椎5块、骶椎 5块和尾椎 4块。成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各 1块。4. 脊柱的运动：屈（ 0-60）伸（ 0-50）侧屈（ 0-50）旋转（ 0-70）3. 脊柱的功能：支持体重、保护脊髓和内脏器官 、 完成运动。（一）椎间盘是位于相邻的两个椎体之间的纤维软骨盘。椎间盘由髓核和纤维环构成。二 . 椎骨的连结椎骨之间借椎间盘、韧带和滑膜关节相连。椎间盘的作用：连结椎体，缓冲压力和振荡。（二）韧带1. 前纵韧带附着于椎体的前面，可限制脊柱过度后伸。2. 后纵韧带附着于椎体的后面，可限制脊柱过度前屈。3. 黄韧带连结于相邻椎弓板之间，由弹性纤维构成。4. 棘间韧带位于相邻椎骨的棘突之间。5.棘上韧带连于全部棘突尖端的韧带。（三） 滑膜关节关节突关节： 由相邻椎骨的上、下关节突构成，只能做轻微滑动。q在 生理负荷 范围内，脊柱功能单位 不发生 异常变形、移位或异常的过度活动 ，也不出现 脊髓和神经系统功能损害二 .脊柱稳定理论脊柱不稳定q由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在 正常生理负荷 下，脊柱功能单位 失去维持正常结构关系的能力 ，发生 异常活动、移位 或引起 进行性加重的畸形，或引起 脊髓神经功能损害脊柱稳定正常生理负荷脊柱 维持正常结构和功能脊柱不稳定正常生理负荷脊柱损伤 或 不能维持辅助结构损伤 正常结构和功能脊柱三柱理论q Holdworth于 1970年提出 脊柱二柱理论q 前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵韧带）q 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱 后柱脊柱三柱理论q Denis于 1983年提出q 前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前 2/3）q 中柱（椎体及椎间盘后 1/3、后纵韧带）q 后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱 中柱 后柱被动亚系 关节、韧带、椎间盘主动亚系 相关肌肉控制亚系 神经肌肉的控制系统三亚系模型三 .局部稳定肌与整体运动肌的作用q 运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。研究证明，人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作 局部稳定肌（Local muscles） ，它们位于关节附近，主要负责关节局部的稳定性，而由整体原动肌实施运动 ， （整体运动肌） “global muscles”就是这些产生运动的肌肉。腰椎的稳定机制 “Global“ muscles“Local“ muscles腹直肌 腹内外斜肌竖脊肌腰方肌腹横肌 多裂肌腰大肌膈肌盆底肌肉q 应力的合理分布既依赖于精密的神经控制，也依赖于肌肉的分工合作和肌肉本身的肌肉势能（通常表现为肌肉力量、肌肉耐力和肌肉功率三个方面）。以腰椎稳定性为例，如上图所示，膈肌、腹部肌群、背部肌群、盆底肌肉都在中枢神经系统的控制下参与到这一过程中来。其机制则涉及前馈、反馈等多种控制模式。对慢性非特异性下背痛的研究表明，下腰痛患者在躯干肌肉控制的策略上发生了变化，多裂肌等深层的局部稳定肌（ Local muscles）的激活受到损害如激活延迟、不能紧张等，正常模式下，腰部运动时多裂肌先于竖脊肌收缩，而在完全弯腰时多裂肌会完全放松；而研究显示，大部分慢性腰背痛的患者多裂肌收缩延迟而在腰部完全屈曲时不能放松。此外，局部稳定肌出现萎缩、肌肉力量下降、肌肉纤维成分转变、有氧收缩能力下降，并可出现持续的痉挛；而整体肌（ Global muscles）的肌肉力量不下降甚至出现代偿性增加。局部稳定性肌肉能力的下降直接影响腰部脊柱的结构稳定性，造成椎间小关节及其周围韧带组织和椎间盘损伤，从而加重疼痛。而疼痛可不同程度地限制腰部肌肉的活动，造成肌肉功能退化。这种 恶性循环 使得腰部肌肉功能逐步退化、腰椎组织的微型创伤反复积累，最终出现慢性腰背疼痛。四 .多裂肌的重要作用q 多裂肌是脊柱最重要的稳定肌提供脊柱的节段稳定保持脊柱的自然生理弯曲控制小关节运动调整椎体间压力和负荷的分配q 腰部多裂肌处在腰部肌肉中的最内侧，每块多裂肌由五个不同的肌束组成，起自椎板的肌纤维止于下一腰椎的横突，腰椎关节突除了腹侧直接和黄韧带连接，其他全部被多裂肌覆盖，从而保持了关节囊的紧张度，避免了关节软骨之间的撞击。q 多裂肌产生力矩能力相对较小，但对椎间盘有很好的支持和控制作用。腰部多裂肌有良好的控制各个椎骨之间相对运动的能力。这一点在多裂肌节段之间的神经分配上有所反映。来自同一节段腰椎的神经分布在腰部多裂肌的每一肌束，这就意味着节段间的多裂肌能调整和控制相应节段去承载负荷。多裂肌与椎骨关节突关节有非常紧密的关系，控制椎骨关节突关节在头尾方向的滑动，控制着在椎骨上的压力和负荷的分配。多裂肌是唯一一块主要起到保护椎骨的作用的肌肉。腰部肌肉收缩可增强节段的稳定性，最强的影响来自腰部多裂肌，它占了节段稳固效应的 2/3多。q 脊柱的生理弯曲，在抵抗地心引力保持身体的直立和抵抗进一步加在脊柱上的力来说，是一种能效最高的的身体姿势。对腰部区域而言，多裂肌通过控制脊柱的前凸来保持脊柱的稳定性。跨越多节段的多裂肌的肌束的收缩能恢复腰椎的前凸。五 .脊柱疾病的病理过程q 脊柱稳定 失稳 脊柱退变性疾病1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷2.椎间盘退变3.肌肉功能的紊乱1.脊柱长时间姿势不当或过度负荷q 不良姿势、长时间过度负重会导致脊柱各节段软组织机械性变形、 过度牵伸正常组织、脊柱结构损伤2.椎间盘退变正常退变由于正常的老化，最开始发生的是椎间盘内部结构性改变，最终发展为局部或整体间盘高度减低积累性损伤生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致：裂缝膨出撕裂 压力 张力 剪力 扭力 3.肌肉功能的紊乱各种原因引起的局部稳定肌萎缩、失活、功能紊乱 脊柱稳定性下降 出现症状整体运动肌代偿 肌肉挛缩、劳损 六 .康复原则和技术手段q 标本兼治1.对症处理对症处理2.恢复