急症症状的诊治策略1

急症症状的诊治策略急症症状的诊治策略山西医科大学第一医院神经内科 教授 急诊科 副主任 牛争平常见急症 猝死发热 急性呼吸困难意识障碍 咯血 /紫绀 心悸 癫痫发作与晕厥 急性胸痛 眩晕 急性腹痛 头痛 急性呕吐与腹泻 血尿 /少尿 /无尿 消化道出血等猝死的概念猝死的概念心脏骤停心脏骤停 是临床是临床上最危急的情况上最危急的情况猝死的特点猝死的特点从发病到死亡时间短暂 ,为 1小时70%病人发生在院外在家中 25% 50%在工作岗位 8% 12%在户外 6% 40%病人死于发病后 15分钟30%病人死于发病后 15 20分钟猝死前的典型表现猝死前的典型表现持续时间较长且不能缓解的 胸痛急性 呼吸困难突发 心悸 （心慌）持续 心动过速 或 头晕目眩 等 男性 ,39岁，主诉 “ 发热、皮疹 4天 , 胸痛 3小时” 来诊。来诊前 ,患者因工作劳累突发发热 ,持续4天 ,体温 39-40 ,并伴有四肢紫红色斑、 丘疹。次日，患者出现针尖样大小的血疱，伴明显疼痛 ,皮肤科以 “ 带状疱疹 ,血栓性脉管炎 ” 收住院。有长期吸烟史。 入院 3h后 ,患者突发胸部闷痛 ,伴憋气、出汗 ,持续不缓解 ,急行 ECG检查提示 :MI给予 PCI。 术后8.5h,患者突发寒战、高热 ,体温 39.5 ,即刻抽取血培养 ,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后 13h， 患者再次出现胸痛， ECG检查提示 :MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败Case1e1v 概念：当机体受致热原作用，或各种病因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热 。v 临床发热分度（腋测法 ) 低热 37.338中等热 38.139高热 39.141超高热 41 以上发热病 因感染性发热 (包括各种病原体及急 慢性传染病 )非感染性发热 胶原病 恶性肿瘤 变态反应 组织损伤 神经性发热 产物过多散热障碍致热性类固醇性发热大量失血失水原因不明的肉芽肿疾病其他原因不明的疾病伪热临床表现与分类O按发热的程度分 :低热 37.4-38 中度发热 38.1-39 高度发热 39.1-41 超高热 41 O按 发热的病程分 :急性发热 起病急 ,病程在 2周以内的发热慢性发热 起病缓慢 ,病程在 2周以上的发热O按 发热的热型分稽留热 体温在 39 以上 ,一日之内波动 1 . 常见于化脓性感染 、结核病 、肿瘤及血液病等 消耗热 一日之内最高 体温常高于 39 , 最低体温常低于 37 ,一日之内波动在 3-5 .常见于 结核病 、肿瘤晚期、脓毒血症等间歇热 体温升高数小时或十多小时后即降至正常或略低于正常 ,经过数小时或数十小时后体温再度升高 ,反复发作 .常见于疟疾 、胆道感染 、肾盂肾炎等不规则热 体温 波动无规则 .见于风湿热 、 结核病等O按发热升降速度分骤升骤退型 见于 疟疾 、 脓毒血症等缓升渐退型 见于伤寒 、结缔组织病等诊断要点体格检查详细询问病史 症状特征 诱因、病程、 发热程度和持续时间、性质特点（热型）、加重和缓解方式、合并症状、诊治经过、一般情况、基础疾病 发热伴皮疹 发热伴寒战 伴结膜充血 伴淋巴结肿大 伴肝脾肿大 伴昏迷先发热后昏迷先昏迷后发热实验室及影像学检查发热的病史采集要点发热的病史采集要点 症状特征 诱因、病程、发热程度和持续时间、性质特点（热型）、加重和缓解方式 合并症状 诊治经过 一般情况 基础疾病 男性 ,39岁，主诉 “ 发热、皮疹 4天 , 胸痛 3小时” 来诊。来诊前 ,患者因工作劳累突发发热 ,持续4天 ,体温 39-40 ,并伴有 四肢紫红色斑、 丘疹。次日，患者出现 针尖样大小的血疱 ，伴明显疼痛 ,皮肤科以 “ 带状疱疹 ,血栓性脉管炎 ” 收住院。有长期吸烟史。 入院 3h后 ,患者 突发胸部闷痛 ,伴憋气、出汗 ,持续不缓解 ,急行 ECG检查提示 :MI给予 PCI。 术后8.5h,患者突发 寒战、高热 ,体温 39.5 ,即刻抽取血培养 ,并给予头孢呋辛抗感染治疗。术后 13h， 患者 再次出现胸痛， ECG检查提示 :MI给予主动脉球囊反博，但治疗失败Case1 该患者为何种热型 ?e1男性 ,39岁，发热 、 皮疹 、 胸痛 该患者应行冠状动脉造影（ CAG） 心脏 B超 ,胸部 X线片 血细菌培养加药敏试验（应多次做） 免疫系列化验（抗核抗体 ANA， 抗双链 DNA抗体，抗心磷脂抗体 ACL， 狼仓抗凝物等） 皮肤活检 该患者四次血培养结果均提示：急性金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎（ IE） ;同时胸部 X线片示 :双肺散在片状高密度影 ,考虑急性金黄色葡萄球菌性肺炎合并冠状动脉栓塞 治疗上应避免抗凝，积极抗感染（头 孢美唑钠/利奈唑胺 ），谨慎行PCI， 并加强综合治疗，选择合适时机积极进行心外科手术发热诊治的 误区 低热不求医诊所打点滴 乱用退烧药（抗生素）贻误原发病发热诊断的困惑FUO的定义及其中国定义 FUO概念的提出 :1961年 Petersdorf和beeson提出了 FUO的定义 ,即体温数次超过 38.3C、 超过 3周未确诊及住院 1周后仍未明确病因 2008,17版对 FUO的定义补充如下 :即于门诊就诊 3次以上 、或住院 3天 、 或经 1周详细和侵入性动态检查仍未明确病因的发热 (发热温度的界定 ?) 我国缺乏统一的诊断标准和名称。谬误： “发热待查 ”， “发热 ”还需 “待查 ”？FUO的常见病因 在 FUO患者最终明确的病因中，约 50%为感染性疾病，而传染病又多以发热为主要或首发症状，应引起重视 肿瘤， 20%-30% 风湿病， 10%-20% 不能确诊， 5%-15% 伪热 抗生素相关药物热FUO的诊断FUO病因诊断多为排除性诊断 经验在 FUO病因诊断过程中至关重要 对于复杂和疑难的 FUO病例 ,应选择具有丰富内科学临床经验的医师参加会诊 病理及影像诊断专家参加会诊能提高诊断率15%-20%FUO病例的病因是由两种或以上疾病组成支持治疗在 FUO病因诊断中的地位 引起 FUO的病因多为消耗性疾病 ,发热本身亦可提高机体基础代谢率 ,长期发热将使患者呈严重消耗状态FUO患者常存在纳差及胃肠道功能紊乱 有文献报到 FUO患者常在持续性高热 (7-10天 )时出现水电解质紊乱和低蛋白血症 在积极寻找病因的同时 ,应尽早给予支持治疗Case 2 患者，男性， 59岁，确诊右侧肝管上皮细胞癌，于2003年在某三级甲等医院接受肿物切除术。术后留置引流管，术中及术后 2日使用哌拉西林预防感染。术后第四天患者体温开始升高，达 38.3C,WBC计数 30X10 /L,改用头孢哌酮 /舒巴坦 ,用药后 3天体温呈下降趋势 ,每天最低体温 37. 3C,最高不超过 38 C。 但在抗生素应用第五天后，即术后第九天患者体温升高至 39 C， 每天最低温度 38 C。 院内外多次会诊意见为：该患者存在革兰阴性菌感染。给予亚胺培南 /西司他丁治疗后的当天，体温升至 39.5 C,次日仍维持高温 ,遂停用该抗菌素 ,次日患者体温降至38.8 C9会诊时本病例特点 患者术后第四天患者体温开始升高，当时外周血 WBC计数 30X10 /L,中性粒占 90%， 显然属于手术后感染，但会诊时 WBC已正常 患者术后胆汁引流物曾一度浑浊，但抗感染治疗后引流液变得清亮并保持至今 患者尽管持续高热，但目前精神状态较好 患者接受碳青霉烯类抗生素后体温陡升，提示目前发热与药物有关联9 根据患者以上 4个特点，我们考虑其为抗生素相关药热 但另一位会诊专家认为患者感染未得到有效控制，须更换抗生素：头孢哌酮 /舒巴坦等。因会诊意见不一致，科室采取 “稳妥 ”治疗方案，更换抗生素，但体温不降反升，遂重新考虑抗生素相关药热诊断有文献报道 :对于因细菌感染而使用抗生素超过 1周的患者 ,其发生抗生素相关药热的比例高达 15%以上 ,临床医生对此应有足够的警惕和认识 ,以免错误治疗和滥用抗生素Case 3患者 ,男性 ,35岁 ,福建人。反复发热 1月余，每日体温波动于 38 .5C -39 C之间 ,晨起较低 、 下午较高 ,但无明显规律。患者发热时偶有寒战，无大汗，自我感觉尚可。血常规检查示： WBC8-10X10 /L， 中性粒细胞略偏高， Hb正常。肥达试验阳性，丙氨基转移酶略高。胸片 /电解质 /肾功等正常该患入院诊断为 “伤寒 ”，接受环丙沙星 、头孢他啶等多种抗生素治疗。体温一度下降，后又上升，进一步抗生素治疗 1