恶性高血压1

恶性高血压的诊治恶性高血压的诊治临床特点是由原发或继发性高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之一，可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。 临床上起病急，进展快，血压升高明显，常超过 230/130mmHg。 肾脏是常见的受累器官， 63%-90%均有肾脏受累的表现。病因 1.饮食与用药不当 有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食，如烟、酒、糖、肥肉、动物内脏等一概不忌，加重了动脉硬化，影响了血管弹性，导致血管痉挛，可使血压居高难下，因此，服降压药效果不佳。用药单一，忽视了药物的综合治疗，也往往是高血压久治不降的原因。 2.肥胖 对于肥胖型高血压，往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系，此类高血压患者如果单纯依靠降压药物治疗，而不减体重，血压下降往往不理想，所以，这类患者除坚持降压治疗外，还应注意减肥。 3.精神因素 血压升高与精神状态不佳有密切关系，因为情绪不稳，交感神经处于紧张状态，使体内儿茶酚胺类物质分泌增多，血管处于收缩状态，进而血压久治不降，因此，高血压患者要注意自我调解，保持心情愉快，克服急躁情绪。病因4.缺乏运动缺乏运动一些高血压患者不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，一些高血压患者不爱活动，运动量过小，吃了睡，睡了吃，单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压单纯依靠药物降压治疗，血压常久治不降，因此，高血压患者应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减患者应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压，还能除脂减肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。肥，调节心理平衡，改善精神紧张状态。5.病理因素病理因素（ 1） 1% 5%的原发性高血压可发展为急进性（恶性）高血的原发性高血压可发展为急进性（恶性）高血压。继发性高血压易发展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、压。继发性高血压易发展成该型的疾病有：肾动脉狭窄、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、妊娠毒血症等。等。（ 2）诱因，在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期）诱因，在极度疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张和更年期内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。内分泌失调等诱因促使下易发生该型高血压。发生率 由于有效降压药的广泛应用，以及对早期高血压的早期诊治，目前多数学者认为，恶性高血压的发生率 1-4%，男女比例 3： 1，我国一组 27例的恶性高血压患者，仅仅 1例诊断为恶性高血压，其余诊断为慢性肾功能不全、肾炎等等，故误诊率高。临床表现多见于中青年人，血压突然显著升高，收缩压，舒张压均增高，常持续在26.6/17.3kPa（ 200/130mmHg）以上，病情进展迅速，可发生剧烈头痛，往往伴有恶心，呕吐，头晕，耳鸣等，视力迅速减退，眼底出血，渗出或视盘水肿，肾功能急剧减退，持续性蛋白尿，血尿和管型尿，氮质血症或尿毒症，可在短期内出现心力衰竭，表现为心慌，气短，呼吸困难，本型高血压亦易发生高血压脑病，与血压显著增高相关。诊断临床的诊断标准：1.舒张压 130mmHg2.眼底 III级（ I级：视网膜动脉痉挛 II级：视网膜动脉硬化 III级：出血或渗出 IV级： III级加视乳头水肿）3.心脑肾的受累其中 1.2两条为必须治疗1.降压原则宜将舒张压迅速降至安全水平（ 100 110mmHg），不宜过低，血压急骤降至过低水平，反使重要脏器供血不足，导致心、脑、肾功能恶化，还可发生休克等危险。治疗2.降压药物宜选用抑制肾素，但不影响或能增加肾血流的药物。受体阻滞剂 ： -受体阻滞药ACEI ARB类药物 ：利尿剂 ；钙离子拮抗药 ：可选用硝苯地平或维拉帕米；单剂降压不满意者，应联合用药，但需注意不要同时使用副作用相同药物，避免严重不良反应。治疗多数恶性高血压（ MHPT）是由于肾实质性疾病、肾血管性高血压、药物等原因所致，因此，诊断 MHPT之后，在积极控制血压的同时，应努力寻找这些继发因素。并力争去除或治疗可逆性病因。若证实为肾动脉狭窄所引起的 MHPT，则经过行经皮肾动脉成型术（ PTRA）或外科手术治疗后，部分患者的血压和肾功能可获满意的控制；明确由药物所致MHPT者，在停用相应药物后，血压可逐渐恢复正常。预后 1.肾功能受损程度 轻者有长期存活可能性。当血中尿素氮达21.42mmol/L以上时，预后差。 2.血压水平 收缩压达 24.7kPa（ 150mmHg）以上者预后差。 3.K-W眼底分级程度 或 级者预后不良。 4.血钾水平 血钾浓度明显增高为预后差的客观生化指标。 病例分享病史摘要患者，男性， 37岁。主诉：间断头痛 6年，加重 10天现病史： 患者 6年前开始出现头痛不适，于当地医院查血压 180/100mmHg，当时无明显心悸、胸闷、头晕等症状，于当地医院给予 “硝苯地平片 ”等口服，未进一步检查，后患者用药不规律，期间曾发生过 3次眼底出血，患者未予治疗，后患者自行停用降压药物，近 10天来患者开始出血头晕、头痛不适，特来我院。病史摘要 既往史：既往体健，无肝炎、结核病史，无外伤、手术及输血史。否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：无吸烟、饮酒史。 家族史： 父母均无高血压病史。病史摘要 体格检查： Bp 230/130mmHg 心率 100次 /分 心肺腹无明显异常 ，双侧足背动脉搏动可，神经系统查体无阳性体征。辅助检查 尿常规：蛋白 3+，潜血 2+， 血脂、血流变、肝肾功能、生化六项无异常 颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化 右侧颈总动脉膨大处大约 6.3*2.0mm强回声斑块 双下肢血管彩超示双下肢股动脉 -腘动脉粥样硬化辅助检查 头部：双侧大脑动脉流速偏低 椎基底动脉流速基本正常 头颅核磁：两侧基底节区、放射冠区多发腔梗（陈旧性），脑软化灶，脑白质变性，脑萎缩， 眼底造影：未发