第25章-治疗充血性心力衰竭药(韦锦斌)

第 25章 治疗充血性心力衰竭的药物 (CHF)Chapter 25 Drugs Used in Congestive Heart Failure第一节 心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节 The pathophysiological mechanisms of heart failure and the major sites of drugs action. 心脏重构负荷增加心力下降 心力下降 负荷增加 交感神经激活和 受体信号转导的变化 肾素 -血管紧张素 -醛固酮系统的激活 心脏重构 心力衰竭的病理生理机制第二节 常用药物一、 正性肌力药 (强心苷 等 )二、 血管扩张药 三、 -受体阻断药 四、 ACE抑制药 和血管紧张素 受体拮抗药 五、 醛固酮拮抗药六、 利尿药 一、 正性肌力药 降低衰竭心脏的耗氧量心肌耗氧因素 心肌收缩力 心 率 心室容积 总耗氧量衰竭心脏强心苷1 正性肌力作用选择性作用于心肌 , 心肌收缩力 ,心排血量 机制 ?强心苷能抑制心肌细胞膜上 Na+-K+-ATP酶 ，使 Na+-K+交换减弱、 Na+-Ca+交换增加，促进细胞 Ca+内流以致胞浆内 Ca+增多、收缩力增强。优缺点 ?注意事项应用强心苷时应忌静脉注射钙剂。中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。忌钙补钾细胞内失钾使最大舒张电位负值变小 ,自律性提高 ,快速型心律失常2. 负性频率作用（ negative chronotropic effect） 可使心功能不全患者过快的心率明显减慢原因 : 由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。优缺点 ?3. 负性传导（ negative conduction） 作用于房室结：间接 : 兴奋迷走神经 减慢传导直接 : 大剂量直接减慢房室结传导优缺点 ?4其他 利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能 ）扩张血管临床应用 1 CHF(1)疗效最好 :伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全。(2)疗效较好 :风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全。(3)疗效较差 :甲亢、严重贫血和维生素 B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍。 (4)疗效也差且易致中毒 :心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全。(5)较差，甚至无效或有害 :伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等。2某些心律失常 (1) 房颤 房扑 (2) 延长房室结的有效不应期 , 能心室率，而对心室起保护作用。(2) 阵发性室上性心动过速迷走神经兴奋。室性心动过速忌用不良反应容易中毒，原因是 :安全范围小、治疗量与中毒量较接近。个体差异大。（一） 强心苷 Cardiac glycosidesagents Oral availability(% absorbed)Strophanthin K (毒毛花苷 K ) 2-5Cedilanid(毛花苷丙 ) 20-40Digoxin(地高辛 ) 60-85Digitoxin(洋地黄毒苷 ) 90-100慢效速效中效不良反应胃肠道反应神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症、复视等。心脏毒性(1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33% ）、房室结性心动过速（ 17%) 、室性心动过速（ 8% ）、室颤等(2)房室传导阻滞 （ 10% ）(3)窦性心动过缓，窦性停搏 （ 2% ） （ 1）和（ 2 ）项可合并存在不良反应胃肠道反应神经系统反应 眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症、复视等。心脏毒性(1)心动过速型心律失常 室性期前收缩（33% ）、房室结性心动过速（ 17%) 、室性心动过速（ 8% ）、室颤等(2)房室传导阻滞 （ 10% ）(3)窦性心动过缓，窦性停搏 （ 2% ） （ 1）和（ 2 ）项可合并存在色视障碍 ,停药指征之一频发的室性期前收缩 , 停药指征之一心动过缓 , 停药指征之一中毒的预防1）避免诱发中毒因素2）注意中毒的先兆症状3）用药期间，酌情补钾4）注意剂量 (个体化 )及合并用药的影响如与排钾利尿药合用中毒的治疗 1） 停用 强心苷及排钾利尿药。2）酌情 补钾 ，但对 度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。3） 快速 型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。4）传导 阻滞 或心动 过缓 ：可选用阿托品。5）地高辛 抗体 Fab片段 : 中和反应口服甲地高辛致死某男 ,30岁。有风湿性心脏病 15年 ,因胸闷、心悸等 心力衰竭 症状加重 1周入院。 ( 血钾 3.9mmol/L,肝功能正常 ) 入院第 1天及第 3天分别静脉注射 西地兰 0.2mg各 1次 ,配合利尿 ,扩血管等药物治疗 ,症状未见改善 ,于入院后第 4天改用口服 甲地高辛 0.05mg，每日 2次 ,服后当天即恶心明显 ,欲拒绝服用 ,但次日早晨仍继续服用 0.05mg,至上午 9时突感胸闷濒死感。心电图示室性心动过速 。经静脉注射 苯妥英钠 50mg2次及静脉滴注 利多卡因 0.4g加 10%葡萄糖液 250ml,曾转为窦性心律,当时测血钾 5mmol/L。至下午 1时 40分心电图示频繁室性早搏 ,随即转为心室纤颤。经胸外心脏按压 ,气管插管 ,人工呼吸及新三联心脏内注射 ,仍反复出现心室纤颤 ,于下午 2时 30分曾用 100瓦秒电击除颤 ,转为 室性心动过速 ,2小时后仍转为 心室纤颤 。再用利多卡因、苯妥英钠、普鲁卡因胺等药物无效 ,至次日中午 12时心跳停止死亡。（二）拟交感神经药 常用药 多巴胺 、 多巴酚丁胺 等。作用 兴奋心脏的 1或 DA受体应用 急性心衰的 短期 治疗。（三）磷酸二酯酶抑制剂 代表药 氨力农 、 米力农作用 应用 急性心衰的 短期 治疗。二、 血管扩张药 评价 一定常用的血管扩张药 硝酸酯类 : 以舒张小静脉为主肼屈嗪和钙拮抗药 : 以舒张小动脉为主哌唑嗪和硝普钠 : 均衡型地舒张小动脉和小静脉三、 -受体阻断药 作用 抗交感神经作用药物 以 卡维地洛 最为常用，它可以阻断1、 2和 1受体