2型糖尿病治疗策略ppt课件

2型糖尿病联合治疗策略型糖尿病联合治疗策略1糖尿病的发展现状与趋势糖尿病的发展现状与趋势u 糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体糖尿病已成为继肿瘤、心脑血管病之后影响人们身体健康的第三大重要疾病。健康的第三大重要疾病。u 40%-50%失明，失明， 30%的慢性肾功能衰竭，的慢性肾功能衰竭， 50%的心脑血的心脑血管病，管病， 60%的截瘫是糖尿病引起的。的截瘫是糖尿病引起的。u 世界各国糖尿病患病率均上升，其中世界各国糖尿病患病率均上升，其中 90%为为 2型糖尿病型糖尿病。u 21世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。世纪糖尿病将会在中国、印度等发展中国家流行。2DCCT的结果和意义的结果和意义严格的血糖控制使下列临床病变的危险性严格的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低：显著降低：视网膜病变视网膜病变 76肾病肾病 54神经病变神经病变 603减少糖尿病并发症的关键减少糖尿病并发症的关键 -严格控制血糖严格控制血糖英国糖尿病前瞻性研究（英国糖尿病前瞻性研究（ UKPDS） 研究结果：研究结果： HbA1c控制在控制在 7.0%以下，微血管并发症减少以下，微血管并发症减少 25% HbA1c 7.0%， 每下降每下降 1.0%，微血管并发症的危险，微血管并发症的危险 25% HbA1c每下降每下降 1.0%，糖尿病相关的死亡减少，糖尿病相关的死亡减少 25%，各种原，各种原因引起的死亡率下降因引起的死亡率下降 7%，总的致死性和非致死性心机梗，总的致死性和非致死性心机梗塞的发生率下降塞的发生率下降 18%4治疗的基本目标，适用于治疗的基本目标，适用于 2型糖尿病型糖尿病 缓解症状缓解症状 改善生活质量改善生活质量 预防各种急、慢性并发症预防各种急、慢性并发症 减少死亡率减少死亡率 治疗各种伴发疾病治疗各种伴发疾病52型糖尿病的发病机理型糖尿病的发病机理62型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点 对血糖变化不能作出快对血糖变化不能作出快速分泌反应速分泌反应 第一时相减弱、消失第一时相减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓u第一阶段：相对不足第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或。分泌量可为正常或高于正常，但对高血高于正常，但对高血糖而言仍为不足糖而言仍为不足u第二阶段：绝对不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，分泌量低于正常F02-17胰岛素分泌（纵坐标） 高葡萄糖水平第 1相第 2相基值0 5 分钟时间72型糖尿病药物治疗中的问题型糖尿病药物治疗中的问题u应该首选什么样的药物？应该首选什么样的药物？u剂量应该以什么样的速度增加？剂量应该以什么样的速度增加？u希望达到控制的血糖水平是什么？希望达到控制的血糖水平是什么？u联合治疗的时机？联合治疗的时机？u2-3种药物如何联合治疗较好？种药物如何联合治疗较好？8始动因素不同，治疗策略也应不同始动因素不同，治疗策略也应不同u 以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。 以以 细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物细胞功能受损为主者宜首选刺激胰岛素分泌的药物甚至辅以胰岛素治疗。甚至辅以胰岛素治疗。 严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素合使用胰岛素增敏剂及提高机体内源性或外源性胰岛素浓度的药物也是合理的。浓度的药物也是合理的。92型糖尿病的联合治疗型糖尿病的联合治疗10联合疗法提出的基础联合疗法提出的基础u 小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。能够减少单一药物的毒副作用。u 早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。至关重要。u 主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：主要口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率： 磺酰脲类磺酰脲类 (SU)， 每年约每年约 5-10 % 二甲双胍类二甲双胍类 (MET)， 每年约每年约 5-10 %11降糖药物的种类降糖药物的种类磺脲类（磺脲类（ SU）非非 SU促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂双胍类（双胍类（ MET）噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（ TZDs）a-糖苷酶抑制剂（糖苷酶抑制剂（ AGI）胰岛素胰岛素12第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点名名 称称 半衰期半衰期 峰峰 值值 作用时间作用时间 最大剂量最大剂量 肾脏排泄肾脏排泄(h) (h) (h) (mg) (%)格列本脲格列本脲 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89格列齐特格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80格列波脲格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲格列美脲 4-7 3-5 24 8 6013磺脲类药物继发性失效的原因及处理磺脲类药物继发性失效的原因及处理 原因：胰岛素抵抗进一步增加原因：胰岛素抵抗进一步增加B细胞功能进一步恶化细胞功能进一步恶化高血糖的毒性作用高血糖的毒性作用一部分可能未被识别的一部分可能未被识别的 LADA 处理：改用另一种第二代磺脲类药物处理：改用另一种第二代磺脲类药物加用胰岛素增敏剂或加用胰岛素增敏剂或 /和糖苷酶抑制剂和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素改用或联合应用胰岛素 14双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制作用机制：作用机制：1、增加外周组织对胰岛素的敏感性、增加外周组织对胰岛素的敏感性2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低餐后血糖餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化15噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 药物作用机制药物作用机制作用机制：作用机制：1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织织葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加加3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接接刺激作用刺激作用4、改善脂质代谢、改善脂质代谢16a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂一、一、 种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖伏格利波糖伏格利波糖二、作用机制：二、作用机制：小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要 a-糖苷酶糖苷酶抑制抑制 a-糖苷酶，糖苷酶， 延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收降低餐后血糖降低餐后血糖17胰岛素直接降低血糖直接降低血糖通过降低高血糖而改善通过降低高血糖而改善 细胞功能和细胞功能和胰岛素抵抗胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放182型糖尿病（肥胖）型糖尿病（肥胖）健康的生活方式：饮食、运动和控制体重健康的生活方式：饮食、运动和控制体重双胍类和双胍类和 /或或 a-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂合用磺脲类合用磺脲类OHA+NPH睡前睡前 1次注射是目前公认的有效方法次注射是目前公认的有效方法睡前胰岛素用量超过睡前胰岛素用量超过 20U分次注射分次注射192型糖尿病（非肥胖）型糖尿病（非肥胖）健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重健康的生活方式：饮食、运动和维持标准体重单用磺脲类或合用双胍类和单用磺脲类或合用双胍类和 /或或 a-糖苷酶抑制糖苷酶抑制剂剂OHA+NPH睡前睡前 1次注射次注射睡前胰岛素用量超过睡前胰岛素用量超过 20U分次注射分次注射胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗202型糖尿病胰岛素治疗型糖尿病胰岛素治疗21胰岛素分泌的模式胰岛素分泌的模式222型糖尿病胰岛素治疗的适应症型糖尿病胰岛素治疗的适应症 对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者标的患者 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效 -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗23胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前一般睡前 NPH FPG 满意后满意后白天餐后血糖可以明显改善白天餐后血糖可以明显改善早餐前早餐前 NPH 联合口服降糖药联合口服降糖药改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖 每日每日 2次胰岛素注射次胰岛素注射 , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂24NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖（ MMOL/L) 体重（公斤）除以 10(胖者 10-15单位，不肥胖者 5-10单位 )25胰岛素联合用药的原则胰岛素联合用药的原则 白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。 胰岛素的初始剂量一般为胰岛素的初始剂量一般为 4-6U， 也可也可 10U， 但增加剂量最但增加剂量最多不超过多不超过 20U。 注射时间在注射时间在 pm 9-11点。点。 每每 3天增加天增加 1-2U,直至空腹血糖达到满意标准。直至空腹血糖达到满意标准。 如睡前剂量超过如睡前剂量超过 20u,或或 2个月后个月后 HbA1c7.0%,则改为二次胰则改为二次胰岛素注射。岛素注射。 如果如果 空腹血糖空腹血糖 正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用 NPH 监测空腹血糖。监测空腹血糖。26口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前 NPH男性，男性， 56岁，岁， 2型型 DM 病程病程 11年，年， BMI 24.527睡前使用中效胰岛素的理论依据睡前使用中效胰岛素的理论依据u减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖u中效胰岛素的最大活性是在用药后的中效胰岛素的最大活性是在用药后的 6-8小小时，正好抵消次日清晨的黎明现象时，正好抵消次日清晨的黎明现象u最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（ 7AM），）， 易于自我监测血糖，避免出现夜间低血易于自我监测血糖，避免出现夜间低血糖糖u依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷