VAP的诊治PPT课件

呼吸机相关性肺炎的诊治呼吸机相关性肺炎的诊治1n VAP的慨况的慨况n VAP的临床特征和诊断的临床特征和诊断n VAP的微生物学的微生物学n VAP的治疗的治疗n VAP的预防的预防2VAP的发生率及死亡率的发生率及死亡率n 2006年国外报道，年国外报道， VAP的发生率为的发生率为 5 67%， 病死率为病死率为 24 50%Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 2003年国外报道， VAP发生率达 9% 68%，病死率高达 33% 71% ；Bellani S， Nesci M， Celotto S， et al. Ventilator associated pneumonia， Minerva Anestesiol. 2003， 69(4):315-319 2003年国内有文献报道， VAP 发生率为 43.1%，病死率为 51. 6% ； 2007年国内有文献报道， VAP 发生率为44.58% ，病死率 24. 32 % 。3 VAP (Ventilator Associated Pneumonia) 是 机械通气过程中常见的严重并发症 ， 也 是 ICU中最常见的脓毒血症并发症 ， 死亡率较高； VAP患者机械通气时间延长， ICU时间以及住院时间 延长，经济负担加重； 我国医学界 VAP的诊断和治疗水平与发达国家相比，仍存在着一定的差距；(1)支气管肺泡灌洗和保护性毛刷检查没有普遍开展；(2)用下呼吸道分泌物进行定量培养还未获得临床广泛应用；故要正确得到 VAP的病原学结果还相当困难。4n VAP的慨况的慨况n VAP的临床特征和诊断的临床特征和诊断n VAP的微生物学的微生物学n VAP的治疗的治疗n VAP的预防的预防5患者临床基本特点 : CPIS平均为 8.442.34, APACHE II评分平均为 22.88.3，呼吸机使用时间为 7.3天 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 VAP患者临床基本特点注： APACHE：急性生理和慢性健康评价指标 ；CPIS：临床肺部感染评分；VAP诊断依据美国胸内科医生学会标准6VAP患者临床基本特点普外科手术后 15.6%败血症 13.1%神经系统 13.3%心脏疾病 10.8%胃肠道 /肝脏 6.3%COPD加重 2.8%其他 22.4%未报道 9.0%入院诊断 患者百分比Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 7美国疾病预防控制中心（美国疾病预防控制中心（ CDC）将）将 VAP定义为定义为 ：开始机械通气开始机械通气 48 h后出现的肺实质感染后出现的肺实质感染 ；患者表现：患者表现：胸片显示新发的或进展性浸润影、肺组织实变胸片显示新发的或进展性浸润影、肺组织实变、空洞、胸腔积液；、空洞、胸腔积液；并至少具备以下特征：并至少具备以下特征：出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性出现脓痰或痰性状改变、血液培养微生物阳性、气管吸出物培养分离致病菌、支气管刷检或、气管吸出物培养分离致病菌、支气管刷检或活检、血白细胞计数改变、体温升高。活检、血白细胞计数改变、体温升高。VAP的定义与临床表现Jan Powers, Nursing Management， Vol. 37， November 2006；Centers for Disease Control and Prevention. Available at: . Accessed October 3, 2006.82005年 ATS/IDSA关于 VAP的诊断标准 ： 气管插管后 48 72 h 发生的肺炎；临床诊断： 患者出现新发的或进展性肺部浸润；加以下 2项临床表现，如脓痰、体温 38 或者 36 、白细胞 10,000 mm-3 4000 mm-3 ；病原学诊断： 支气管肺泡灌洗液细菌培养 10,000 cfu/ml 或者气管内吸出物培养 100,000 cfu/mL。CPIS 6分Am J Repir Crit Care Med 2005;171(4):388416.国外国外 VAP的诊断标准的诊断标准9CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE (CPIS)CPIS points 0 1 2气道分泌物气道分泌物 很少很少 大量大量 大量且脓性大量且脓性胸片浸润胸片浸润 没有没有 弥漫性弥漫性 局部融合病灶局部融合病灶体温体温 ( ) 36.538.4 38.538.9 39.0WBC （ 109/L） 411 1117 17PaO2/FiO2(mmHg) 240 240肺部浸润进展肺部浸润进展 无证据无证据 放射学证实放射学证实微生物学检查微生物学检查 阴性阴性 阳性阳性CPIS6，可诊断，可诊断 VAP10中华医学会呼吸病学分会 制定的 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 中， VAP诊断标准为：1.使用机械通气 48 h 后或撤机拔管 48 h 内 X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和 (或 ) 可闻及湿啰音 ,2.同时具备下列条件之一：(1)外周血白细胞总数增高 (WBC 10. 0 109 / L )；(2)体温 37. 5 ； 呼吸道有脓性分泌物；(3)从支气管分泌物中分离出新的病原菌。刘灿芬刘灿芬 ，陈安定，陈安定 ，医学临床研究，医学临床研究， 2007 年年 8 月月 ，第，第 24 卷卷 ， 第第 8 期期 ； 陈梅，樊孝廉，陈梅，樊孝廉， ICU 病房呼吸病房呼吸机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究，国际医药卫生导报机相关性肺炎的病原菌及耐药状况研究，国际医药卫生导报 2007 年，第年，第 13卷，第卷，第 17 期期 国内国内 VAP的诊断标准的诊断标准 中华医学会呼吸病学分会制定中华医学会呼吸病学分会制定11诊断诊断n 机械通气超过机械通气超过 48小时小时n 新近发生并持续存在的放射学浸润影新近发生并持续存在的放射学浸润影 且且n 有下列证据之一：有下列证据之一：n 胸水胸水 /血液中培养阳性，病原菌与痰血液中培养阳性，病原菌与痰 /气道分气道分泌物培养一致泌物培养一致n 胸片有浓集影胸片有浓集影n 肺炎的组织病理学证据肺炎的组织病理学证据n 或以下两点以上证据或以下两点以上证据n 发热发热n 白细胞增高白细胞增高n 脓痰脓痰 /脓性气道分泌物脓性气道分泌物12主要危险因素主要危险因素n 年龄年龄 65岁岁n 长期使用机械通气长期使用机械通气n 曾用过抗生素曾用过抗生素n 应用制酸剂应用制酸剂n 慢性肺病慢性肺病n 仰卧位仰卧位n 鼻饲饮食鼻饲饮食n 胃肠道饱胀胃肠道饱胀n 气管内导管维护不气管内导管维护不恰当恰当n 呼吸机管路冷凝水呼吸机管路冷凝水13机械通气时间越长， VAP的发生率越高气管插管的方式与 VAP的发生率有一定的相关性发生 VAP 的危险因素?14n VAP的慨况的慨况n VAP的临床特征和诊断的临床特征和诊断n VAP的微生物学的微生物学n VAP的治疗的治疗n VAP的预防的预防15临床分离菌 (2490株 )主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌David R Park Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP的微生物学的微生物学 临床分离菌特点临床分离菌特点16David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765临床分离菌中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位VAP的微生物学的微生物学 临床分离菌特点临床分离菌特点17随着 VAP发生时间 病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP的微生物学的微生物学 随着随着 VAP发生时发生时间病原菌间病原菌 的的 变化变化18随着 VAP发生时间 病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中，常见为耐药菌或者机会菌感染David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765VAP的微生物学的微生物学 随着随着 VAP发生时间发生时间病原菌病原菌 的的 变化变化19David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765不同临床情况不同临床情况 常见病原菌常见病原菌气管切开术气管切开术 耐药菌多见：铜绿假单胞菌、耐甲耐药菌多见：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌及其氧西林金葡菌、鲍曼不动杆菌及其他革兰阴性菌他革兰阴性菌插管插管 与早发与早发 VAP病原菌相似，但铜绿假病原菌相似，但铜绿假单胞菌更常见单胞菌更常见COPD 流感杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧流感杆菌、铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌、曲菌常见西林金葡菌、曲菌常见外伤外伤 葡萄球菌、革兰阴性菌、流感杆菌葡萄球菌、革兰阴性菌、流感杆菌常见常见VAP的微生物学的微生物学 不同临床情况下不同临床情况下 VAP常见的致病菌常见的致病菌201. 陈梅、樊孝廉、周金凤等陈梅、樊孝廉、周金凤等 , ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究 , 国际医药卫生导报国际医药卫生导报 ,2007,13(17): 81-862. 文永红、杨涛文永红、杨涛 . 呼吸机相关性肺炎的临床研究呼吸机相关性肺炎的临床研究 . 实用医学杂志实用医学杂志 . 2007;23(15): 2333-2335中国广东两所医院 VAP患者临床分离菌分布图，病原菌感染分布相似，以革兰阴性菌居多国内国内 VAP临床分离菌特点临床分离菌特点21国内国内 VAP患者耐药菌感染患者耐药菌感染阳性率 (%)其中 MRSA为 46.2% ，MRCNS为53.9%ICU病房 VAP患者分离菌中产酶菌株 （ ESBLs、 MRSA 、MRCNS ）阳性率高陈梅、樊孝廉、周金凤等陈梅、樊孝廉、周金凤等 , ICU病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究病房呼吸机相关肺炎的病原菌及耐药状况研究 , 国际医药卫生导报国际医药卫生导报 ,2007,13(17): 81-86 22革兰阴性菌对亚胺培南 /西司他丁的敏感率最高VAP患者临床分离菌药敏性患者临床分离菌药敏性 革兰阴性菌对药物的敏感性研究敏感率(%)文永红、杨涛文永红、杨涛 . 呼吸机相关性肺炎的临床研究呼吸机相关性肺炎的临床研究 . 实用医学杂志实用医学杂志 . 2007;23(15): 2333-2335 23中山三院中山三院 2007年大肠埃希菌药敏情况年大肠埃希菌药敏情况242007年肺炎克雷伯菌药敏情况年肺炎克雷伯菌药敏情况252007年铜绿假单胞菌药敏情况年铜绿假单胞菌药敏情况262007年不动杆菌药敏情况年不动杆菌药敏情况27n 尽管尽管 VAP患者病原菌因患者、地区、医院、以往患者病原菌因患者、地区、医院、以往抗生素使用情况而差异较大，但主要为需氧革兰抗生素使用情况而差异较大，但主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，除此以外，需注意到阴性菌以及革兰阳性球菌，除此以外，需注意到其他非典型细菌、甚至非细菌性感染；其他非典型细菌、甚至非细菌性感染；n 病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药病原菌表现出明显的耐药现象，特别是多药耐药菌感染，随着菌感染，随着 VAP发生时间病原菌有所变化，早发生时间病原菌有所变化，早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或发病例中敏感菌多，迟发病例中常见