ERCP术后胰腺炎ppt课件

ERCP术后胰腺炎1内镜逆行胰胆管造影术（ ERCP）是临床广泛用于肝胆胰疾病的重要诊治手段之一，从 20世纪 60年代晚期开展至今已有 30余年。 2随着近年 ERCP技术的改进和内镜医师经验的积累， ERCP术后并发症的发生率有明显的下降，但 ERCP术后胰腺炎（post- ERCP pancreatitis,PEP）的发生率却无显著改变 ,成为 ERCP术后最常见、最严重的并发症。 3 文献报道的 PEP的发生率存在较大差异，从 1%以下到 40%以上均有报道，但在前瞻性非选择性病例的试验中多在 5%左右 。 虽然约有 90%的 PEP属于轻型，但仍有约10%可发展为重症胰腺炎，导致住院日的延长，费用的增加，甚至危及患者的生命。4 PEP的定义 PEP发生的危险因素 PEP的发生机制 PEP的预防 5PEP的定义1991年，由 cotton等专家组制定了ERCP术后并发症的定义的共识意见。将PEP定义为 ERCP术后出现持续性的胰腺炎相关的临床症状 (如新出现的或加重的腹部疼痛 )伴有术后 24小时血清淀粉酶超过正常上限的 3倍，并且需入院一天以上。 67PEP定义及严重程度分级的共识意见 轻型胰腺炎 临床胰腺炎，术后 24小时血清淀粉酶超过正常上限的 3倍，并且需入院治疗或延长原计划入院时间至 2-3天。 中型胰腺炎 临床胰腺炎，需入院治疗 4-10天。 重型胰腺炎 需入院治疗 10天以上，出现局部或全身并发症，需 ICU治疗或侵入性治疗（如经皮引流或外科手术）Gastrointest Endosc,1991;37:383-93 8PEP发生的危险因素 患者相关的危险因素 技术及操作相关的危险因素 9患者相关的危险因素 患者的特征是与 PEP发生紧密相关的因素，研究显示这至少与内镜的技术和操作同样重要。 在一个或多个研究中发现有意义的患者相关的危险因素包括年轻、疑有 oddi括约肌功能障碍 (SOD)、有 PEP发生史和无血清胆红素升高。 10 SOD可使发生 PEP的风险增加约 5倍 ,30岁的患者发生 PEP的风险较 70岁的患者高 1倍，具有多种危险因素的患者发生 PEP的风险会显著增高 。 11技术及操作相关的危险因素 在一个或多个研究中发现有意义的技术及操作相关的危险因素包括插管困难 、胰管注入照影剂 、胰管括约肌切开术 、预切开 、胆道括约肌气囊扩张术 。12 研究发现插管困难导致的 oddi括约肌痉挛和乳头水肿是 PEP发生的独立危险因素。 向胰管注入造影剂引起的管内流体动力学改变和腺泡的损伤是另一重要的危险因素，而且发生 PEP的风险随注射次数的增加而增加。 虽然胰腺腺泡显影长期以来被认为在 PEP的发病中极为重要，但在多元分析却发现无显著意义。 13 PEP的发生率在诊断性的 ERCP与治疗性的 ERCP间无显著差异。 研究显示胆道括约肌切开术不会增加发生 PEP的风险，而胰管括约肌切开术是 PEP的独立危险因素。 多个研究发现预切开可增加发生 PEP的风险 。但是，在由有经验的内镜专家进行的预切开和常规的括约肌切开术之间 PEP的发生率却无显著性差异。这提示预切开后 PEP的发生率与操作者的技术水平密切相关，建议由经验丰富的内镜专家进行，也有研究发现在预切开后放置胰管支架可显著降低 PEP的发生率 。 14PEP发生的危险因素确定的 * 可能的 * 无意义的 * 疑有 oddi括约肌功能障碍 女性 小直径胆总管年轻 腺泡显影 oddi括约肌测压术 有 PEP发生史 无胆总管结石 胆道括约肌切开术 无血清胆红素升高 ERCP操作量少 插管困难 胰管注入照影剂 胰管括约肌切开术 预切开 胆道括约肌气囊扩张术 *在多数研究中多元分析有意义 *在多数研究中单因素分析有意义*所有研究中多元分析均无意义 15PEP的发生机制 PEP的发生机制目前尚不清楚，可能与下列因素有关： 机械因素 化学因素 感染性因素 酶源性因素 细胞因子16机械因素 乳头插管所致的 oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻 ,是 PEP发生的主要原因。Freeman等的研究发现括约肌切开术后重症胰腺炎的发生率明显下降，提示通过括约肌切开术降低胰管内压，改善胰液的引流，可减轻PEP的严重程度。 胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管的损伤常常引起胰腺的急性炎症反应。 17 向胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡的损伤。注入造影剂的量与 ERCP术后胰酶升高的水平密切相关，快速而高压力的注射更易导致 PEP的发生。 在邻近胰管开口处电凝治疗可引起胰管开口及周围组织的水肿，致胰液的流出受阻，导致 PEP的发生。 18化学因素 造影剂的渗透压和离子状态被认为是导致 PEP的主要因素之一。 有研究者建议使用低渗透压非离子型造影剂来减少 PEP的发生率。 19 一些研究比较了在 ERCP中使用低渗透压非离子型造影剂和高渗透压离子型造影剂的术后高淀粉酶血症、 PEP的发生率及显影的质量，但结论并不一致。一部分研究发现低渗透压非离子型造影剂更安全，而另一部分研究显示两者无显著性差异。 20感染性因素 研究显示细菌特异性酶、毒素或细菌源性的激活物可使单核细胞释放细胞因子，从而导致胰腺炎症。由造影导管消毒不严等原因均可致细菌的带入。 目前，欧洲胃肠内镜协会的指南中建议，在治疗性的 ERCP操作前都推荐预防性的使用抗生素。21酶源性因素 ERCP操作中可能将肠腔内激活的消化酶带入胰管系统，从而导致胰酶的激活和自身消化。 22细胞因子 研究发现 ERCP操作可使患者的 C反应蛋白、 IL-6的水平明显升高 。 Messmann等认为 PEP是反映急性胰腺炎中细胞因子诱导的早期炎症反应的最好的模型。 23 Blanchard等认为胰管上皮细胞是在急性胰腺炎中最易暴露于有害刺激（如 ERCP、结石的移行）的一种细胞类型。胰管上皮细胞可能通过产生细胞因子在急性胰腺炎的发病中起重要作用。 24PEP的预防措施 药物预防 机械预防 25药物预防 生长抑素及其类似物 蛋白酶抑制剂 糖皮质激素 硝酸甘油 钙离子拮抗剂 白细胞介素 10 抗生素 非甾体类抗炎药 其他 26生长抑素及其类似物 生长抑素通过直接抑制消化酶的分泌和间接抑制胃泌素及胆囊收缩素的产生来抑制胰腺的外分泌功能。奥曲肽是一种人工合成的生长抑素，它与生长抑素的作用谱相似而生物半衰期更长。 虽然急性胰腺炎的始动环节尚不清楚，但在动物模型中已证明刺激胰腺的外分泌可使急性胰腺炎恶化，使用抑制分泌药物可能会降低 PEP的发生率。27 生长抑素和奥曲肽均被证实可以调节全身炎症反应综合症中细胞因子的瀑布效应。 Yuan等的实验还提示生长抑素可能通过诱导胰腺腺泡细胞的调亡来减轻炎症反应 。 28 Ahrendt等研究发现生长抑素可降低 oddi括约肌的基础压，减少痉挛性收缩的频率。奥曲肽的对 oddi括约肌作用却相反，它可增加 oddi括约肌的张力和痉挛性收缩的频率。 生长抑素和奥曲肽对 oddi括约肌的不同生理作用的机制尚不清楚，可能与作用于括约肌的不同神经受体亚型有关。29生长抑素的临床试验的结果： 1984年， Borsch等第一次报告了关于生长抑素预防 PE