心血管疾病合理用药ppt课件

治疗心血管疾病药物的合理应用n 以心脏和血管异常为主的循环系统疾病n 心脏和血管疾病、肺循环疾病、脑血管疾病n 危害人类健康、影响劳动力。心血管病(cartdiovascalar disease)暴力 自伤 卒中卒中交通事故结核冠心病冠心病HIV/AIDS高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中卒中冠心病冠心病15-59岁 60岁以上78.3万 133.2万 468.9万 582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据 , /en/心脑血管事件是人类的 “头号杀手 ”2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管疾病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 内分泌代谢疾病 消化疾病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 精神障碍死亡专率（1/10万）心脑血管疾病：我国主要致死原因心脑血管疾病：我国主要致死原因2010中国心血管病报告：心血管病造成的死亡时刻都在发生心血管事件心血管病的防治 n 预防n 病因的治疗n 解剖病变的治疗n 病理生理治疗n 康复治疗遵照循证医学的原则及防治指南要求 心血管病的防治 n 心理和行为治疗n 药物治疗n 电治疗n 介入治疗n 外科治疗遵照循证医学的原则及防治指南要求 心血管病药物分类 n 按临床用途分类：降压、调脂n 按药理作用机制分类 : ACEI、ARB、 BB、 CCB心血管病药物治疗现状 n 国内心血管疾病患者目前药物的使用情况与 指南 要求存在差距；n 如何将循证医学证据与临床 实践 有机 结合，让尽可能多的患者从中受益？心血管病药物合理应用现状 n 调查五大洲 17个国家 ,对城市社区和农村社区 35-70岁人群共抽样 10多万个家庭 38万多人 ,调查资料完整 153966人 ,冠心病或卒中病人共 7519人 (4.9%),调查 已证明有效二级预防药物实际使用情况 , 根据世界银行分类分成 :高收入国家 : 如 欧美中上收 入国家 : 如 马来西亚 ,巴西 ,阿根廷中下收入国家 : 如中国 ,哥伦比亚低收入国家 : 如非洲津巴布韦 ,印度Lancet online August 28,2011二级预防有效药物使用情况 (%)高收入国欧美中上收入国 马来西亚中下收入国中国低收入国非洲 , 印度CHD(冠心病 )抗血小板药-阻滞剂ACEI/ARB降压药他汀 Stroke(中风 )抗血小板药降压药他汀 55.445.446.873.656.743.357.938.714.912.512.823.515.910.920.79.831.72.029.51.96.813.01.49.922.0011.611.96.411.10.6评 :二级预防证明有效药物的使用在中等收入和低收入国家严重不足 ;中国仅略好于非洲和印度 ,不及马来西亚Lancet online August 28,2011意大利临床实践研究：门诊将 ACS患者的强化他汀治疗减量或换药，显著增加 CV风险International Journal of Cardiology 2010 onlineACS(急性冠脉综合征 ) (N=1,321)，出院时给予强化阿托伐他汀治疗 (80mg/d)，随访 12个月 42.2%患者大剂量阿托伐他汀治疗在门诊被减量或换药 这些患者心血管严重不良事件 *风险显著增加170% (p=0.004)*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发 AMI (急性心肌梗死 )AMI和非致死性致残性卒中BRIG(中国冠心病二级预防架桥工程 )：中国 ACS患者出院后他汀治疗率迅速降低安贞医院赵冬主要内容 n 受体阻滞剂的临床应用n 他汀药物的临床应用u 受体阻滞剂的发现和临床应用是 20世纪药理学和药物治疗学进展的里程碑。u 诺贝尔奖委员会对 1988年生理学 /医学诺贝尔奖得主 James Black爵士的评价 ：“ 自 200年前发现洋地黄以来， 受体阻滞剂是药物防治心脏疾病最伟大的突破 ”-阻滞剂 最广泛应用的心血管药物一、 阻滞剂在冠心病中的应用稳定性冠心病NSTEACS(UA和 NSTEMI)急性 STEMI心肌梗死后二级预防Ua 不稳定型心绞痛 nstemi不稳定型心肌梗死二、 阻滞剂治疗高血压1. 年 轻 者高血 压2. 合并冠心病心 绞 痛3. 合并冠心病心肌梗塞4. 合并慢性心功能不全5. 合并快速性心律失常6. 合并肥厚型心肌病7. 发 生主 动 脉 夹层8. 合并妊娠9. 手 术 病人10.糖尿病三、 阻滞剂治疗慢性心力衰竭从禁忌症 变为 最佳适 应 症之一成 为 慢性心力衰竭的 标 准治 疗 之一四、 阻滞剂治疗心律失常和预防猝死五、 阻滞剂用于围术期 非心 脏 手 术围术 期交感活性亢 进 是心血管事件 发 生的重要因素 围术 期 应 用 阻滞 剂 可减少主要心血管事件发 生Heart rate distribution and predictors of increased heart rate among French hypertensive patients with stable coronary artery disease. Data from the LHYCORNE cohort Archives of Cardiovascular Disease (2009) 102, 541547目前应用 阻滞剂治疗心率达标比率很低心绞痛患者的心率管理不足n前瞻性队列研究 欧洲心脏病调查研究中 3779名稳定型心绞痛患者Postgrad Med J 2010;86:212-217 不同心率水平患者的比例n2002年 ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率： 55-60次 /分 n2007年中国不稳定性心绞痛和非 ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率： 50-60次 /分n2007年 ESC非 ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率： 50-60次 /分 2011年 ACCF-AHA不稳定性心绞痛和 NSTEMI指南推荐静息心率： 50-60次 /分推荐心率： 50-60次 /分美国心脏病学会 (ACC)美国心脏协会（ AHA） Anderson JL et al. JACC 2011； e215367指南推荐冠心病患者的静息心率心血管患者的心率控制n冠心病： 50-60次 /分n心力衰竭： 55-60次 /分n高血压：须考虑控制的起始心率：75 次 /分应达到的心率： 60-70次 /分心衰治疗中 阻滞剂制剂和剂量起始剂量 目标剂量酒石酸美托洛 尔琥珀酸美托洛 尔比索洛 尔卡 维 地洛6.25 mg, tid12.5-25 mg/d1.25 mg/d3.125 mg, bid50 mg, tid200 mg/d10 mg/d25 mg, bid慢性心力衰竭 诊 断治 疗 指南 . 中 华 心血管病 杂 志 . 2007;35(12） :1076-95心衰指南规定 阻滞剂用药方法清晨静息心率 55 60 bpm，即 为 阻滞 剂 达到目 标剂 量或最大耐受量。不宜低于 55次 /分，也不按照患者治疗反应来确定剂量 阻滞 剂应 用需 监测 低血 压 、液体潴留和心衰 恶 化、心 动过缓、房室阻滞及无力等不良反应推荐应用高选择性 1阻滞剂从小 剂 量开始，每 2 4周 剂 量加倍 症状改善常在治 疗 2 3个月后才出 现 ，即使症状不改善，亦能防止疾病的 进 展；不良反 应 常 发 生在治 疗 早期，一般不妨碍 长 期用 药阻滞剂不良反应 n 心血管系统：严重心动过 速 和房室传导阻滞，主要见于传导系统功能受损的患者；可能使严重外周血管疾病患者病情恶化。n 代谢系统：糖、脂代谢异常；糖尿病患者使用非选择性 阻滞剂后可掩盖低血糖的一些症状（如震颤、心动过速）。n 呼吸系统：可导致危及生命的气道阻力增加，禁用与哮喘或支气管痉挛性 COPD，对某些 COPD患者而言，如果利大于弊，并非禁忌。n 中枢神经系统：包括疲劳、头痛、睡眠紊乱、失眠和多梦，以及压抑等。水溶性药物此类反应较为少见。n 性功能障碍：可以出现或加重性功能障碍。n 撤药综合征：长期治疗后突然停药发生高血压、心律失常和心绞痛恶化，与长期治疗中受体敏感性上调有关。如需要停用 阻滞剂，应逐步撤药，整个撤药过程至少 2周，每 23日剂量减半，停药前后的剂量至少给 4天。 阻滞剂禁用或慎用 支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、严重心动过缓（ 50/min）、二度 型以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）、 HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、低心排出量状态如末梢循环灌注不良、血流动力学不稳定等。 合并无支气管痉挛的 COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可从 阻滞剂治疗中显著获益。糖尿病和间歇性跛行不是绝对禁忌症。 伴代谢综合征或易患糖尿病的高血压患者，不推荐 阻滞剂作为初始治疗药物；尤其应避免 阻滞剂与大剂量噻嗪类利尿剂的联合使用。 他汀药物的