为什么要全面实施分级医疗制度-

为什么要全面实施分级医疗制度?篇一：分级诊疗制度青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险 分级诊疗制度 为确保我省城镇职工和城乡居民基本医疗保险（以下简称“职工和城乡居民医保” ）制度规范运行，切实减轻参保城镇职工和城乡居民（以下简称“参保职工和居民” ）医疗费用负担，引导参保职工和居民合理选择医疗机构就诊，使职工和城乡居民医保基金更加合理、安全、平稳运行，参照国家有关要求制定本制度。 一、总体要求 实行分级诊疗制度，是落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的一项重要措施，是强化基金支出管理，降低参保职工和居民医药费用负担的一项重要举措。职工和城乡居民医保经办机构和定点医疗机构要切实加强政策宣传，使参保职工和居民住院流向趋于合理，要严格执行职工和城乡居民医保分级诊疗制度，建立健全工作制度，确保分级诊疗制度得以规范、有效落实。 二、分级诊疗和转诊程序 （一）分级诊疗和转诊基本程序。参保患者需住（转）院，应在统筹地区内遵循“乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）二级定点医疗机构三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。无乡镇中心卫生院或 社区卫生服务中心的乡镇（社区） ，由统筹地区或县（市、区）经办机构根据实际确定参保职工和居民住院首诊医疗卫生机构，原则上可在统筹区域内自主选择定点医疗机构住院。在统筹区域外住院治疗，须经相应的医疗机构认定且通过职工和城乡居民医保经办部门审批。 （二）转诊审批程序。参保职工和居民在首诊医疗卫生机构就诊，经医生确认无法诊治的疾病，首诊医疗卫生机构出具青海省职工和城乡居民医保分级诊疗审批表 （以下简称审批表 ） ，并经乡镇卫生院院长或社区卫生服务中心主任签字、单位盖章后转往二级医疗卫生机构。在二级医疗卫生机构无法救治的疾病，由二级医疗卫生机构出具审批表 ，经二级医疗卫生机构主管院长签字、单位盖章，经县（区、市）级职工和城乡居民医保经办机构审批出具审批表后转往三级医疗卫生机构（审批表见附件） 。 （三）特殊情况住院审批程序。离退休定居内地，省内异地居住，县、乡（社区）医疗卫生机构确认必须向上级医疗机构转诊的特殊、急、危、重症参保患者，参保的异地就读大学生，参保的外地务工农民工，参保职工和居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者可以先按“就近、就急”的原则进行抢救和住院治疗。患者或其家属应在 72 小时告知当地职工和城乡居民医保经办机构，并在 7 个工作日内由家属凭医生开具的急诊（或病重、病危）通知书到统筹地区职工和城乡居民医保经办机构办理备案和审批手续。 （四）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗机构出具审批表 ，并经本统筹地区职工和城乡居民医保经办部门审批后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用 10%。 （五）实行双向转诊制度。转入上一级医疗卫生机构的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在下一级医疗卫生机构进行治疗和康复的，应转回下一级医疗卫生机构。三、管理制度 （一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗机构要负责辖区内参保职工和居民住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区职工和城乡居民医保经办部门备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保职工和居民转诊转院基本情况、转诊原因、转诊医生和审批人，对转出病人要逐一登记以备核查。 （二）加强定点医疗机构分级诊疗和转诊管理。二级、三级医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具审批表 ，之后办理住院手续。特殊、急、危、重症患者除外。 （三）严格控制转诊率和平均住院日。能开展住院业务的乡镇一般卫生院转诊率不得超过 60%；乡镇中心卫生院转诊率不得超过 55%；二级医疗机构转诊率不得超过 10%；三级医院省外转诊率不得超过 5。三级、二级和一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在 12 天、9 天和 6 天以内，中藏（蒙）医疗机构适当放宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均 住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。对特殊、急、危、重症参保患者，各级医疗卫生机构、各地医保经办机构要简化手续、提高办事效率，方便患者就医。 （四）实行医保资金结算联审制度。各级职工和城乡居民医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的审批表一并审查。对无审批表职工和城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。（五）实行违规处罚制度。凡职工和城乡居民医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保职工和居民转诊转院义务，致使参保住院职工和居民未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保职工和居民未按规定享受医保报销的，予以通报批评，情节严重的取消其职工和城乡居民医保定点医疗机构资格。 （六）健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生机构要定期汇总转诊病人情况，每季度就转出病人病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告，各市（州）卫生行政部门每季度将统筹地区转诊情况报省医改办、人力资源和社会保障厅。各统筹地区经办机构应定期公布各定点医疗机构转诊病人流向，定期对各定点医疗机构转诊登记汇总情况进行检查。 本制度从 XX 年 10月 1 日起实施。 篇二：分级诊疗制度分级诊疗制度 为贯彻落实党的十八届三中全会精神，深化医药卫生体制改革，全面推进我市医改工作，落实省委、省政府卫生计生惠民政策，确保我省新型农村合作医疗制度（以下简称：新农合）规范、健康、平稳运行，推进医疗资源合理利用，引导农村居民合理就医、合理诊治，建立健全分级诊疗制度，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重和疑难杂症到三级医院”的工作目标。结合我省实际，提出新农合分级诊疗制度工作细则。 一、门诊首诊负责制 首诊负责制是分级诊疗的基础，首诊医院、首诊医生是实施新农合分级诊疗工作的主体；首诊负责制又是防止患者“重复参保、重复报销”及造假骗取医保资金的重要环节。 主体的责任和作用： （一）确保将新农合常见病病人分流到乡（镇）卫生院及县（市、区）级医疗机构。 （二）告知患者“限治病种”在不同级别新农合定点医疗机构报销比例不同。 （三）负责急、危、重和疑难杂症病人的转诊工作。 二、住院首诊负责制 （一）实施住院首诊告知制。患者入院后，经治医生为首诊医生，并实施住院首诊负责制。经治医生应先了解患者 1 的参合身份，核对参合患者的身份证、参合证及转诊证明，防止冒名顶替，进行分类管理。告知新农合患者本级别新农合定点医疗机构住院的报销比例、起付线及新农合用药情况，并在告知书（由新农合定点医疗机构自行制订）上签字确认。患者住院期间不出具参合证明的，首诊医生有义务告知其就医费用不予以报销，并由患者签字。（二）实施分类标识制。对不同的参合患者需分类标识，新农合患者需在其病志首页及出院结算按票据（发票联及存根联）右上角空白处加盖红色印泥“新农合”字样标识印章（印章样式由新农合定点医疗机构自行设计） 。加盖新农合印戳的病志和出院结算票据新农合管理部门给予报销。为防止患者事后以“票据丢失” 、 “伪造假票据”等方式诈骗新农合资金，首诊新农合定点医疗机构必须妥善保管好患者出院票据及病志等材料以备核查。首诊医生未履行职责，或没盖戳没签字或盖戳未签字，产生后果由首诊医生自己负责。 三、就诊患者转诊制 为方便急、危、重和疑难患者转诊,减少转诊程序，实施被授权新农合定点医疗机构科主任负责制。凡本级新农合定点医疗机构无诊治能力或因患者病情危重、病因不明、无法确诊等多种因素需要转诊到上一级医疗机构的，须遵循以下程序。 2 （一）转诊流程。新农合患者就医应遵循先在统筹地区内乡镇卫生院诊疗。病情需要时，经转诊后再到县级新农合定点医疗机构就医。病情仍需要时，再经转诊后到省（市）三级或省外新农合定点医疗机构就医。考虑到我省多年来新农合制度实施的特点，新农合患者原则上在统筹区域内可以自主选择新农合定点医疗机构住院，病情需要到统筹区域外新农合定点医疗机构住院治疗的，需经县级新农合管理部门授权的新农合定点医疗机构认定后，方可转诊到省（市）级新农合定点医疗机构住院治疗。（二）科主任负责制。新农合患者需要转诊时，其家属需要填写转诊证明，经授权新农合定点的医疗机构经治医生确认，被授权的科主任签字后可转诊到上级新农合定点医疗机构就医。 （三）异地居住参合患者的转诊流程。随子女迁移的老人、外地务工人员因病就医时，原则上先到城市新农合定点的社区医疗机构就医，需要转诊治疗的，需经授权的社区医疗机构开具转诊证明后再到上级医疗机构就医。 （四）急、危、重和疑难新农合参合患者的转诊流程。可直接到省（市）级新农合定点医疗机构就医。上述患者就医后，需在 48 小时内由家属凭医生开具的入院通知书，同参合地新农合管理部门取得联系，并补办转诊审批手续。3 （五）康复期新农合参合患者双向转诊流程。转入上一级新农合定点医疗机构的患者，经治疗后病情稳定，可向下一级新农合定点医疗机构转诊进行恢复性治疗和康复，推进双向转诊制度的实施。四、提高基层医疗机构报销比例 为使患者合理、理性就医，将常见病、多发病留在基层新农合定点医疗机构。为此，将进一步提高基层新农合定点医疗机构新农合报销比例。 （一）乡镇（区）级新农合定点医疗机构报销比例要为 90%，起付线 100 元。 （二）县（市、区）级新农合定点医疗机构报销比例要为 70%，起付线 500 元。 （三）县域外省、市级新农合定点医疗机构报销比例为 45%，起付线 800 元。 （四）患者在邻县新农合定点医疗机构转诊就医按县域内标准报销。 （五）未经转诊到县域外及省、市级新农合定点医疗机构就医的按 25%报销，起付线 800 元。 （六）原则上，未经转诊到省外就医的按 10%报销，起付线 800 元，越级转诊的不予以报销。 五、实施“限治病种”制 4 （一） “限治病种”的要求。 “限治病种”即我省规定在乡镇卫生院治疗的单病种、原则上不在县（市、区）级及县域外新农合定点医疗机构治疗；规定县（市、区）级新农合定点医疗机构治疗的单病种，原则上不在省市、乡级新农合定点医疗机构治疗。本次暂定 30 种常见病在乡（镇）级新农合定点医疗机构住院治疗，去除起付线后，在乡（镇）报销比例为 95%，在其他医疗机构报销 10%；50种常见病在县（市、区）级新农合定点医疗机构住院治疗，去除起付线后，在县（市、区）级新农合定点医疗机构报销比例为 75%，在其他医疗机构报销 10%。 “限治病种”随着工作的需要会逐渐增加。（二）保障措施。各级新农合定点医疗机构的门诊首诊医生须严格遵守首诊负责制，在“限治病种”患者就医时，需告知患者报销标准，让患者自由选择不同报销标准的新农合定点医疗机构就医。 “限治病种”出现急、危、重和疑难病情时，门诊首诊医生可先根据病情收治入院或转诊，并向本院新农合管理部门及时汇报，再由管理部门向同级新农合管理部门报告，并填表备案。 六、完善开展“即时结报”工作 加大新农合信息系统同各级新农合定点医疗机构 HIS系统的对接，实现新农合与新农合定点医疗机构即时结报一站 5 篇三：专家解读关于推进分级诊疗制度建设的指导意见专家解读关于推进分级诊疗制度建设 的指导意见 中央政府门户网站 XX-09-14 11:24 来源：卫生计生委网站 分级诊疗是医疗服务精细化的必由之路 专家解读国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 分级诊疗是我国当前医改的重要内容，扎实有序推进分级诊疗制度建设，标志着我国医改进入新阶段，医疗服务发展模式开始转型。由过去几年重点建立和完善医疗保障制度，强化患者费用保障机制，到同步重视精细化管理服务；从强调包括公立医院改革在内的体制改革，到同步重视医疗资源配置和使用，分级诊疗将供方和需方有机连接起来，将改革和发展统一起来，将管理和服务结合起来。深入认识和理解分级诊疗的文件精神，做好分级诊疗试点工作，需要把握以下几点。 一、深入领会文件关于合理配置和科学使用医疗资源的精神，明确各层级医疗机构定位是做好分级诊疗工作的基础。当前我国在看病问题上与过去的情况相比发生了很大的转变，出现了新的特征，既不是过去的整体上“缺医少药”的问题，也不是简单的“看病贵，看病难”的问题，而是看病就医过多集中在大医院，导致医疗成本增高，大医院人满为患，挂专家号难的问题。解决这个问题的治本之策，就是合理配置医疗资源，使优质医疗资源下沉，同时，建立分级诊疗体系，使医疗资源发挥最佳的效能。 文件提出城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务；城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老 年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。这个工作目标不仅是分级诊疗的工作目标，也是医改工作的重要内容，更是研究制定“十三五”规划所必须重点谋划的问题，逐步建立与分级诊疗工作相适应的、完善的医疗服务体系。二、按照文件要求，建立以患者为中心的医疗机构之间的分工合作机制是分级诊疗工作的核心。分级诊疗的精髓是以患者为中心的整合式医疗，医疗机构提供连续性的医疗服务。医疗服务资源布局围绕需求来配置，医疗服务的流程围绕方便患者来设计，分级诊疗的目标就是方便群众看病就医，为他们提供高质量的便捷服务。过去，由于缺乏分级诊疗，经常出现患者有病乱投医的情况，既影响了诊治，又浪费了医疗资源。在分级诊疗体系下，患者是否需要转诊，转诊到那家医院，找哪位专家合适，医疗机构和医生之间应该发挥应有的作用，医疗机构之间建立起制度化的沟通机制，重新优化医疗机构的分工合作机制，以最大程度的方便患者就医。 文件提出“构建医疗卫生机构分工协作机制” ，特别提出“严控医院床位规模不合理扩张，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率” 。这对做好上下级医院之间的分工合作提出了很高的要求。首先是疑难病症能够及时收治，目前大医院的病种结构特征不明显，有相当部分的普通病人在大医院就诊。因此，如何将应该收的病人收下，应转下去的病人能够转下，这是第一个要解决的问题。第二，是实现向下转诊。这是分级诊疗中的一个难点，也是重点。这个环节必须要打通，否则分级诊疗就无法运转起来。要做到这一点，就要研究制定适应分级诊疗的诊疗标准，各地根据实际情况制定病种目录，以病人的病情为依据，该上转的上转，该下转的下转，只有这样分级诊疗制度建设就抓住了根本，就会产生积极效果。 三、按照文件精神，自愿原则是当前试点阶段需要重点把握的一个问题。文件提出“立足我国经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律， 按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则” ，开展分级诊疗工作。其中自愿原则需要深入理解。首先，分级诊疗制度是国际上通行的做法，也是医疗服务精细化管理的必由之路。笔者认为：分级诊疗是由一系列规章制度、人才技术和激励约束机制作保障的，不同层级、不同类别医疗机构之间在医疗服务上的一种分工合作的状态，可以有多种实现形式，其实质是一种基于医疗服务需求的逐级筛选过程以及医疗资源配置和使用效率最大化、患者管理服务精细化的医疗服务形态。因此，分级诊疗从制度建设角度看，是必须做的，不是可有可无的。第二，当前我国医疗资源配置不均衡的问题很突出，基层医疗服务能力不足、人才缺乏，多数地方不具备强制实行分级诊疗的条件，很多配套措施亟待调整和完善。因此，不能用强制的办法进行。应基于实际情况，主要采取激励的措施，不搞一刀切。既避免操之过急，又要积极推进，鼓励群众自愿参与。