现代心脏除颤术二

心脏除颤术 2005美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南将心肺复苏（ CPR） 中的基本生命支持（ BLS） 规范为：判断、启动急救服务（ EMS） 系统、 CPR中的 ABC和 D， “D” 即是除颤术。指南制定的目的是为人们提供一个最科学的救生方法。由各国专家组成国际小组，遵照循证医学的原则，经过科学、客观的评估。认真讨论而制定。n 心脏电除颤术始于 1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近数十年来除颤有了很大进展。 60年代由医师做院前除颤 ,在冠心病治疗单元由护士除颤 ;70年代由医师作院外手控除颤并证明能增加存活率； 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ ICD）；n 80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（ AED） 实行院前现场除颤； 90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入 21世纪，指南推出普及公众除颤 (PAD)将作为复苏的重要一环，在今后 10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持 (ACLS)的技术，目前已成为 BLS的基本技术要求。一、早期除颤的意义n 1、生存链：n 早期识别、求救：早期启动 EMS， 由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。n 早期 CPR： CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的 CPR也可提高患者存活率。n 早期电除颤：心跳骤停发生 1分钟内行电除颤，患者存活率可达 90%。n 早期 ACLS： 很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。“ 生存链 ” 是提高 CPR成功率的唯一有效途径CPR2005指南构成完整 “ 生存链 ”早起动 EMSS 早 CPR 早除颤 早 ACLS2、早期除颤与心搏骤停早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。大部分成人（ 80 90%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动 (VF)， 老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于 10%。除颤是对 VF最有效的治疗方法。 CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的 CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但 CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过 1分钟约下降 7-8%。如心搏停止后 1分钟内除颤，存活率可达 90%； 5分钟后下降到约 50%； 7分钟后约 30%； 9-11分钟约 10%；大于 12分钟则只有 2-5%。VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小 .必须强调 ,无论院外或院内的心搏骤停 ,早期除颤必须是生存链中的一部分 ,才能获得成功 ,如现场有AED也应将其作为 CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。二、心脏电除颤术 n 1、除颤成功的因素：n 除颤的结果常受患者和操作因素所影响，患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。 n 1、 1 时间 ：影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超过 8分钟，则有相当危险，会存留神经损害 ;若超过 10分钟，则极少存活可能。时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。 n 指南要求院外早期除颤的时间是：求救急救医疗服务 (EMS)系统后 5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在 3分钟内。n 要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。n 1、 2 电极的位置：n 影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。 n 1、 3 电击能量：n 2005指南 要求：能量选择，单相波除颤用 360J；直线双向波用 120J；双向指数截断（ BET）波用 150200J。 若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择 200J。n 1、 4 除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的 AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。 2、除颤治疗流程n 普通除颤器的操作步骤：n 急救人员到达前的紧急措施n 呼救、 CPR-ABCn 做好 “D”的准备n 心电显示室颤n n 除颤，必要时可连续 3次（ 200J、 200 300J、 360J）n n 检查心电监护、检查脉搏n n 有脉搏、有室上性心律 无脉搏n .n 恢复自主循环 CPR 1min.n n 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏n 维持气道通畅 n 支持呼吸 除颤，可 360J重复 3次n 高级生命支持 n CPR 1min.复苏药物n n 检查脉搏，若无脉搏n n 除颤 3次，连续 360J. AED的操作流程： n 急救人员到达前的紧急措施n 呼救，若无脉搏行 CPR-ABCn CPR、 连接好 AEDn 按压 “分析 ”键n n 语音提示 “除颤 ”按压 “除颤 ”键，若语音提示可连续 3次n n 检查脉搏 n n n 有脉搏 无脉搏n n 恢复自主循环 CPR 1min.n n 检查生命体征 检查脉搏，若无脉搏n 维持气道通畅 n 支持呼吸 按压 “分析 ”键，n 高级生命支持 重复以上除颤 3次 n n CPR 1min.n n 检查脉搏，若无脉搏n n 按压 “分析 ”键，重复除颤 3次3、普及公众除颤（ PAD）： 这是国外的实践。 开展使用 AED的培训，在指定地点安装 AED， 由受过训练的非专业人员使用，这是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。国外实践证明，由受过培训的非专业人员操作 AED是安全有效的，但操作 AED的人员还必须学习病情的评估（包括心跳骤停）和 CPR。n 4、 ICD 埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速 /室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。 5、外置式心脏自动除颤器 依据 ICD原理设计的外置式心脏自动除颤器于 1999年正式应用于临床。该仪器能自动识别心电图，判断是否出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动，然后根据预先设置的程序释放电能进行自动除颤。外置式自动除颤器的适应征：（ 1）心肌梗塞患者；（ 2）严重心律失常、反复发作室性心动过速、心室颤动患者；（ 3）心脏骤停复苏治疗的患者；（ 4）准备置入 ICD患者；（ 5）心脏手术或介入治疗后的患者；（ 6）心电生理检查治疗过程中监护；（ 7）患有心室颤动的危险患者；（ 8）准备心脏移植的患者。除颤仪的使用除颤仪限于医师使用并应具备以下训练：n 标准心肺复苏术训练n 熟悉 AED或受过同等的 AED操作训练n 具备有 ACLS知识或训练n 接受过要使用的除颤仪的操作训练除颤仪使用的警示n 除颤是用来治疗致命性心律失常 室颤的方法。n 除颤只是一种医疗上以可电击的心电图节律来恢复病人心跳的方式，应根据实际情况配合使用心肺复苏术、氧气治疗、药物治疗等方法。n 除颤禁止用来治疗无脉电活动、室性自主节律、室性逸搏性心律和心电静止。n 心电除颤器是一种对危重病人提供电击，把过快无效的心律失常转变为较慢的节律，使得心脏泵出更多血液的抢救设备。心电除颤器能够发展到今天，已使许多瀕死的病人起死回生，而其中最能立竿见影的设备无疑是心电除颤仪。n 目前，医院所使用的心电除颤器主要分为体外除颤器和体内除颤器两种方式，按类型主要分为同步型心电除颤器和非同步型心电除颤器。n 体外除颤器：这种除颤器是将电板放在胸外 , 对患者心脏进行间接接触性除颤。n 同步型除颤器：在进行心电除颤时与患者自身的 R波同步，一般利用 R波来控制电流脉冲的发放，电脉冲刚好落在 R波的下降支，使电击脉冲不会落在易激期，从而避免心室纤颤。n 胸外心脏电除颤前的准备工作n 电极板的准备工作n 一般成人使用的电极板直径为 913cm，儿童为 6 9cm，婴儿为 4.5cm。目前多数除颤器只备用 79cm10 13cm和4cm 5cm 这两种规格。电极板面均匀涂上一层导电膏，或用浸有生理盐水的纱布衬垫。n 电极板的位置n 病人仰卧位（常用体位）时，负极（ STERNUM）应放于右锁骨下、胸骨右缘外，正极（ APEX）置于左乳头下方，电极板中心位于左腋前线上，两电极板之间相距 10cm以上。病人侧卧位（多取右侧卧位）时，负极电极板置于左肩胛下区与心脏同高处，正极置于心前区。n 可能发生火灾、灼伤及无效的能量传送n 具电击的危险性n 可能发生病人皮肤灼伤n 可能发生除颤手柄损毁及病人皮肤灼伤n 可能发生灼伤及无效的能量传送n 可能损坏除颤仪并使除颤仪关闭n 病人应安置在平稳的表面，远离水和导电材料n 清洁皮肤擦干，皮肤上不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂n 安全问题：除颤器因其具有高电压输出的特性，是一种具有潜在危险的设备，不正确的操作能导致操作者和放电通路连接的附近其他人员发生意外的电击。这种情况的发生可能是在施加电击时操作者不小心握住了放电电极板，或是周围的人与病人有了一定的接触，因此，在使用除颤器时一定要特别小心。n 放电除颤：在进行心电除颤时一定要嘱咐其他人员不要接触病床，术者的身体也不要直接接触病人和病床，且在两个电极板上分别施压 1015kg压力，使电极板紧贴皮肤不留空隙，当 CONTACT灯指示 “GOOD”时，双手拇指同时按下放电按钮放电，此时病人会全身抽动 1次如果没有放置心电监测电极时，电极板一定不要离开病人皮肤，此时可通过除颤电极板来代替监测导联线，从显示屏上观察病人的心电情况，以此来判断除颤的效果。胸外心脏非同步直流电除颤术操作规范 (成人 )n 迅速熟悉、检查除颤仪，各部位按键、旋钮、电极板完好，电能充足。n 患者取仰卧位，操作者位于患者右侧。n 迅速开启除颤仪，调试除颤仪至监护位置，显示患者心律。n 迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电击板上。n 确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上，并观察心电波型，确定为室颤。n 选择除颤能量，单相波除颤用 3