第8章：医疗社会保障

第八章 医疗社会保障山东财经大学社会保障教研室刘玉安2011年 11月2Social Security本章重点l 一、 医 疗 社会保 险 及其 产 生与 发 展l 二、医 疗 社会保 险 的筹 资 机制、 给 付 项 目及支付方式l 三、医 疗 社会保 险 制度改革的 趋势l 四、我国城 镇 医 疗 保 险 制度及其改革 l 五、我国 农 村合作医 疗 及改革l 六、我国城 乡 医 疗 救助制度3Social Security8.1 医 疗 社会保 险 概述l 8.1.1 医疗社会保险的定义和特点l 8.1.2 医疗社会保险的产生和发展4Social Security一、医疗社会保险的定义和特点 l （一）定义l 医疗社会保险指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。l 是社会保险体系的重要组成部分，主要保障人们的身体健康。5Social Securityl （二）特点l 1.医疗社会保险具有普遍性。对象是全体公民。覆盖面最广，作用最频繁。l 2.医疗社会保险涉及面广，管理方式更具复杂性。涉及经济、生产力水平以及医疗保健服务的供需。l 3.待遇支付的短期性、经常性。疾病发生是随机性、突发性的。 6Social Security二、医疗社会保险的产生和发展l 1.医疗社会保险制度起源于欧洲l 2.欧洲工业革命以后，带有明显的自愿性、互助性的医疗保险成为现代医疗保险制度的雏形。l 3.德国颁布的 职业疾病社会保险法 ，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。 l 4. 1935年美国的 社会保障法 ，社会政策取得重大发展。l 5. 1978年，世界卫生组织提出 “2000年人人享有卫生保健 ”。l 6. 1987年，第 40届世界卫生组织大会再次强调建立强制性医疗社会保险制度。 7Social Security8.2 医 疗 社会保 险 的筹 资 机制、 给 付 项 目和支付方式l 8.2.1 医疗社会保险的筹资机制l 8.2.2 医疗社会保险的给付项目l 8.2.3 医疗社会保险的支付方式8Social Securityl 一、医疗社会保险的筹资机制l （一）筹资原则 l 以收定支、收支平衡（现收现付），略有节余（有部分流动储备基金）l （二）筹资来源： 社会共同责任原则l 1.被保险人：缴纳保险费l 2.单位（雇主）缴纳保险费l 3.政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）缴费；基金出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前列支保险费 （ 企业缴纳的保险费不需缴纳企业所得税） 。 9Social Securityl （三）筹资方式l 1.保险费缴纳有多种方式 ：l （ 1）固定保险费金额l （ 2）与工资挂钩l （ 3）与收入挂钩（不仅仅是工资）l （ 4）按区域缴纳l 2.常用方式：工薪税（与工资挂钩）。l 优点：（ 1）考虑支付能力，每个人可以支付得起；l （ 2）有利于控制职工基本医疗保险筹资与工资收入的相对水平，促进收入再分配；10Social Securityl （ 3）有利于建立随工资水平变化而联动调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。l 医疗社会保险费率（ CR）计算公式： l 支付待遇 +管理费 +必要结余储备金l 被保险人工资总额CR=11Social Securityl 二、给付项目 l （一）给付原则l 1.以收定支、收支平衡原则l 2.权利与义务对等原则（参保者和医疗机构均需履行相应义务）l 3.按时、足额、合理偿付的原则l （ 1）限定在医疗保障范围内发生的费用l （ 2）以参保人实际支出的医疗费用为限l （ 3）仅限于参保人就医所发生的直接医疗费用（不含就医路费、伙食费等）l （ 4）医疗社会保险费用不能偿付给为参保的人12Social Securityl （二）给付条件和待遇标准l 1.给付条件：l 资格 +手续 +规章。如凭证医疗、定点就医、逐级转诊。l 2.待遇标准：l （ 1）在法律上，所有被保险人享有同等待遇；l （ 2）被保险人实际得到的待遇，依被保险人的病情需要而定，并非人人均等。l 13Social Securityl （三）给付项目及发展趋势l 1.医疗服务给付项目：l a、治疗性服务 b、辅助性服务 c、基本药物l 2.发展趋势l （ 1）医疗给付项目由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务（包括预防与康复在内）l （ 2）发展中国家，以 “初级医疗保健 ”或“基本医疗服务 ”为核心项目l （ 3）医疗社会保险给付对药物的范围加强限制14Social Securityl 三、支付方式l （一）支付的地位和作用l 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。l 1.三角关系（见下页图）l 被保险人 社会保险机构 医院（药店）l 2.保险付费起着配置医疗保险资源的作用（ 224）l 3.费用支付是医疗费用控制的阀门。 费用支付方式改革和完善是控制医疗费用最重要最有效的途径。 15Social Securityl 医患保三角关系16Social Securityl （二）支付方式：l 1.第三方支付方式（医疗保险机构 医疗机构）l 可分为预付制、后付制l 几种付费方式的比较（各有利弊）：l （ 1）按服务项目付费：会导致过度医疗，须高度介入管理。l （ 2）按人头付费：（人数 *定额）服务人数上升，服务成本下降 预防上升，质量下降。l （ 3）总额预算制（年度预算） 质量下降。固定的年度预算总额17Social Securityl 4.定额付费（住院日，门诊次数） 过渡医疗，分解门诊，质量下降。l 5.按病种分类付费（疾病诊断相关分组）Diagnosis Related Groups简称 DRGs。l 疾病 分组 每组分级 每级定价。或导致过渡医疗，诊断升级。l 6.工资制（固定工资）： 服务下降，积极性下降。l 7.“RBSVS”支付制： Resource Based Relative value scale，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。18Social Securityl 2.需方支付方式（被保险人 医疗机构）l （ 1）扣除保险：支付起跑线l （ 2）共付保险：按比例分担l （ 3）限额保险：保险机构最高限额l （ 4）定额自付：每次支付定额l 上述形式并不是完全独立的，各有利弊，一般加以结合运用。19Social Security8.3 医疗社会保险制度改革的趋势l 老龄化 +基金危机l 一、从后付制转向预付制 l 二、集服务提供和筹资于一体的 “管理式保健 ”兴起l 1.健康维护组织有四种形式l 2.优惠服务提供者组织的费用节省机制l 三、储蓄型医疗保险制度独树一帜l 新加坡和智利为代表，有利于提高个人责任，应对老龄化问题并减轻政府负担。20Social Security8.4 中国医疗保障制度及其改革发展l 8.4.1 改革的背景及历史沿革l 8.4.2 城镇职工医疗保险制度改革l 8.4.3 新型农村合作医疗制度的建立和发展l 8.4.4 城镇居民基本医疗保险制度试点l 8.4.5 医疗救助制度l 8.4.6 医疗卫生制度的发展方向 21Social Security我国社会医疗保险体系 城镇医疗保险 农村医疗保险企业职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 企业补充性医疗保险公务员医疗补助 新农合22Social Securityl 一、改革的背景与历史沿革l （一）我国传统职工医疗保险制度l 1.劳保医疗制度l 根据 劳动保险条例 和及其实施细则建立。适用范围主要是全民所有制工矿企业和部门的职工及其供养的直系亲属。 1951-69年的劳保医疗由企业行政和工会共同管理，可以在劳动保险基金项目下支付职工非因工负伤的治疗。 1969年， 关于国有企业财务工作中几项制度的改革意见 ，变为企业保险。l 2.公费医疗制度l 据 1952年 6月政务院 关于人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家机关工作人员实行公费医23Social Securityl 疗预防措施的指示 建立。适用范围为各级政府、党派、工青妇、各种工作队的工作人员和文化、教育、科研单位的工作人员、二等以上革命伤残军人。 1953年，卫生部 关于公费医疗的几项规定 ，将公费医疗的实施范围扩大到高等院校的在校学生和乡干部。l 3.我国传统医疗制度存在的问题l （ 1）覆盖面窄l （ 2）筹资、管理及服务的社会化程度低，企业负担沉重，待遇差别大l （ 3）国家财政和单位包揽过多，缺乏对医疗机构和职工个人有效的费用制约机制。 24Social Security25Social Securityl （二）我国医疗保险改革探索l 1. 1981-1985年，坚持 “低水平、广覆盖 ”，保障职工基本医疗需求。l 2. 1985-1989年，基本医疗费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。l 3. 1989-1998年，实行大病医疗费用社会统筹的基础上开始进行社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。l 首先两江（九江和镇江）试点统帐结合， 后扩大到 38个城市进行试点。l 4. 1998年至今，基本医疗保险制度实施阶段26Social Securityl二、 城镇职工医疗保险制度改革 l 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发 1998 44号 19981214以及各地方的具体规定l （一）城镇职工基本医疗保险制度框架l 1. 坚持 “低水平、广覆盖 ”，保障职工基本医疗需求。l 低水平指从国情、财政和企业承受能力出发，确定合理的基本的医疗保障水平。单位 6% ，个人2% 。l 广覆盖指城镇所有用人单位（企事业单位、机关、社团、民办企业、乡镇企业等）及其职工都要参加基本医疗保险。27Social Securityl 资料 济南：用人单位按照上月职工工资总额的 8% 缴纳，职工按上月本人工资收入的 2%由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。28Social Securityl 2.基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。l 3.完善社会统筹和个人帐户相结合的制度。l 统筹基金支付住院或大病医疗费；个人账户支付门诊或小病医疗费。一般情况，单位缴费的 30%划入个人账户。l 统筹基金规定起付标准为当地职工年平均工资的 10% 左右，最高支付限额控制在当地职工年平均工资的 4倍左右。l 2011医药卫生体制改革工作任务：所有统筹地区职工医保、城镇居民医保和新农合政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入和全国农民年人均纯收入的6倍以上，且均不低于 5万元。29Social Securityl 资料 济南：住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构 6%、二级医疗机构 9%、三级医疗机构 12%的标准确定。l 在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低 20%，从第三次住院起不再计算起付标准。l 门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%。l 注：医院分等级管理，划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照 医院分级管理标准 确定为甲、乙、丙三等。一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等