第七章消化系统疾病

小儿腹泻及液体疗法 消化系统疾病小儿腹泻 肠炎肠炎病毒内因 外因细菌 饮食、气候、过敏渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻、肠道功能紊乱感染性 非感染性消化系发育 不成熟 ，胃酸和消化酶较少婴儿生长发育快 ,所需营养物质相对较多 ,消化道 负担重血液中 Ig低 ,尤 SIgA较低肠道 菌群失调 +广谱抗生素的使用人工喂养脱水 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱3 2电镜下所见的轮状病毒微绒毛（涮状缘）肠细胞（有绒毛的高柱状上皮细胞）隐窝无微绒毛的低柱状上皮微绒毛（涮状缘） 1临床特点 粪常规 治疗原则轮状 病毒肠炎1、 秋冬 季节2、 车轮样 的病毒感染3、好发于 6m-2y婴幼儿4、大便 水样或蛋花样 （每天 5-10次或 10多次），粘液少 ,无腥臭无或偶见WBC抗生素无效中药黏膜保护剂米汤 +盐溶液或自配糖盐水产毒 性大肠杆菌夏季 ，频繁 水样便或蛋花样 ，伴发热、 呕吐、 可有脱水酸中毒无 WBC侵袭 性大肠杆菌夏季 ， 频泄、 粘冻样脓血便 ，发热、恶吐、腹痛、里急后重、昏迷惊厥、甚至休克呼衰死亡大量 WBC、RBC庆大、头孢氨苄青霉素金黄色葡萄球菌 肠炎1、 抗生素使用史2、中毒症状严 重3、频泻量极多、便腥臭、 海水样 ，粘液多，易脱水电解质紊乱和败血症，甚感染性休克大量脓 C和 G+，培养金葡菌阳性万古霉素 +头孢 /氨苄 /新青真菌 性肠炎1、 抗生素或激素使用史2、 白色念珠菌3、常伴鹅口疮 ，便稀黄，泡沫多，有粘液，有发霉气味，有 豆腐渣样细块有 真菌孢子（霉菌）和假菌丝制霉菌素 或氟康唑 510mg/(kgd)po or ivgtt生理 性腹泻1、 6月 ，母乳喂养儿2、外观虚胖，伴有湿疹，生后不久即泻 ,吃奶好，精神良好，大便金黄色、稀便、每天 4-5或 7-8次，量中等； 生长发育正常不需治疗 、添加辅食后 ,大便逐渐自然转为正常临床特点 粪常规 治疗原则空肠弯曲菌肠炎多见于 6月 2岁的婴幼儿，夏季多发，发热、呕吐、腹痛、大便初期呈 水样 痢疾样 粘冻样或脓血便 、有恶臭，次数多，重者脱水，病原培养或抗体阳性复方新诺明： 50mg/kgd Bid po 疗程 7天诺氟沙星： 10-15mg/kgd Tid po 疗程 5-7天庆大霉素： 1-2万 IU/kgd Tid po鼠伤寒（婴儿）沙门菌肠炎食物中毒及急性胃肠炎多见，极易耐药。多见于 1岁以下久病体弱的婴儿，一般病情 重 （高热、呕吐、惊厥、困倦、头痛、厌食、咳嗽、腹痛、腹泻、鼻出血）、 合并症多 （肝炎、肾损害、肠出血、肠穿孔、心肌炎、胆道感染）、 病死率高 、 血象 WBC 、核左移、 嗜酸粒细胞消失 、继发性贫血。对常用抗生素 耐药率高可选用环丙沙星重症三代头孢：头孢氨噻肟（凯福隆） 100-150mg/kgd ivgtt伪膜性小肠结肠炎(难辨梭状芽胞杆菌 )继发于滥用抗生素及腹部手术后，其特征是 结肠黏膜深处坏死性炎症 ，出现渗出性斑或形成大片假膜。全身中毒症状 重 （高热、嗜睡、萎靡、谵妄），腹泻（发生在抗生素治疗后的第 2-9天或手术后 5-20天）、 黄绿色水样便或水样粘液便 ，有伪膜排出，伴有 痉挛性腹痛 、有时有压痛和反跳痛，需与急腹症鉴别，严重可出现脱水、酸中毒、甚至休克或 DIC。大便培养阳性 .首先停用抗生素改用灭滴灵、利福平、万古霉素好大夫医考脱水性质低 渗脱水（ 湿 ） 等渗脱水 高 渗脱水（ 干）原因及诱 因失 盐 失水 ， 补充非 电 解 质 液 过多，常 见 于迁延性或慢性腹泻， 营 养不良或 3M以下的婴 儿腹泻失水 =失钠 ，常见 于急性腹泻、呕吐失水失 钠 ，补 充 电 解 质 液过 多，高 热 ，入水量少，大量出汗者血清 钠 130 mmol/L 130150 150 mmol/L皮肤温度冰凉 凉 凉或 热皮肤 弹性极差 不好 尚可皮肤湿度湿而粘 干 极干神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦 躁易激惹血 压 很低 低 正常或稍低口渴 不明 显 明 显 极明 显尿量 减少不明 显 减少 减少极明 显不同不同 脱水性质脱水性质 的临床表现的临床表现好大夫医考脱水 程度 失水占体重（%） 精神状态 前囟眼 窝下陷 肢端皮肤弹 性口渴眼泪口黏膜 尿量 脉搏血压酸中毒轻2y2y 5(30-50 ml/kg)3(30ml/kg)正常 正常稍陷 温暖正常 + 有稍干 稍少稍增快正常无中2y2y 5 10 (50-100 ml/kg)(30-70ml/kg)烦 躁或萎靡嗜睡下陷稍凉明 显差+少干燥明显少增快正常或稍降有重2y2y 10-12(15) (100-120/150 ml/kg)(70-90ml/kg)昏睡昏迷 极明显 下陷冰凉或厥冷湿极差+无极干燥极少或无极快而微弱降低严重脱水的 分度 及 临床表现好大夫医考代 谢 性酸中毒原因 腹泻使大量碱性物 质丢 失； 进 食少或吸收不良致 酮 体形成增多； 失水致血容量减少， 组织灌注不良而缺氧， 导 致乳酸堆 积 ； 肾 血流量减少，尿量减少而致酸性代 谢产 物潴留临床表现分度 精神 呼吸口唇 颜色心律 /血压CO2结合力mmol/L轻度 尚好 稍加快 不明 显无明 显改 变 18-13中度精神不振、 烦躁深而快，有 酮味樱 桃 红色加快、正常 13-9重度嗜睡、昏睡、昏迷深而快， 节 律不整可出 现发绀减慢、衰竭下降 9治疗原则见 酸 补 碱 轻 度酸中毒：不需 纠 酸。 5%NaHCO3：稀释 3.5倍，配成 1.4的 NaHCO3。 pH 7.3时 可用。 先 补 1/2，余量 视临 床情况而定。 5%NaHCO3 3-5 ml/kg 能提高 CO2CP 5 mmol/L。好大夫医考低 钾 血 症原因 摄 入不足、吐泻 丢 失 过 多、 肾脏 保 钾 功能差临床表现神 经 肌肉 兴奋 性降低 ： 精神萎靡、反 应 低下；四肢 肌乏力 ，肌力、肌 张 力均 ，腱反射减弱或消失，腹 胀 ， 肠鸣 音减弱或消失。心 脏损 害 ：面色 苍 白、四肢不温；心率 ，心律失常，心肌收 缩 乏力，心音低 钝 、血 压 降低、心脏扩 大、心律失常心 电图 ， ST段下降， T波低平、双向或倒置，出 现 U波。治疗见 尿 补钾1. 口服 氯 化 钾 200 300mg/kg， 10% KCl 1 3 ml / kg2. 不宜 过浓 （ 0.3 ，新生儿 0.15 0.2 %）3. 不宜 过 快 （日 总 量 6 8 h）4. 不宜 过 久 （持 续 4 6日，但能 进 食半量正常 饮食 时 停用）5. 不宜 过 早 （ 入院前 6h有尿者 见 尿 补钾 ，但具体情况具体分析） 6. 切忌静脉推注！好大夫医考低 钙 血症和低 镁 血症原因腹泻患儿 进 食少，吸收不良，从 粪 便中 丢 失 钙、 镁 ，可使体内 钙 、镁 减少，活 动 性佝 偻 病和 营 养不良患儿更多 见。脱水、酸中毒 纠 正后易出 现 低 钙 、低 镁 血症临床表现 血 钙 1.85 mmol/L， 血 镁 0.58 mmol/L； 二者常同 时 存在，表 现为 神 经 肌肉 兴奋 性增强 ：手足 抽搐、惊厥 或喉 痉挛 。治疗原则见 惊 补钙 或 镁 10%葡萄糖酸 钙 每次 1 2 ml/kg加等量葡萄糖稀 释 后静注，最大量 10 ml/次； 使用 钙剂 治 疗 无效 时 ， 应 想到低 镁 血症的可能； 低 镁 血症者 用 25%硫酸 镁 每次 0.1 ml/kg深部肌内注射， q6h,症状 缓 解后停用。好大夫医考脱水 代 谢 性酸中毒低 钾 血症或低 钙 或低 镁 血症程度 性 质轻 度： 30-50 ml/kg（稍）等渗性：130150 mmol/L精神、呼吸、嘴唇颜 色见 酸 补 碱5%NaHCO3 3-5 ml/kg 能提高 CO2CP 5 mmol/L神 经 肌肉 兴奋 性降低 ： 精神萎靡、反 应 低下；四肢 肌乏力 ，肌力、肌 张 力均 ，腱反射减弱或消失，腹 胀 ， 肠鸣 音减弱或消失。心 脏损 害 ： P，心肌 收 缩 乏力，心音低 钝 、 ST段下降， T波低平、双向或倒置，出现 U波。见 尿 补钾 （0.3%）见 惊 补钙 或 镁中度： 50-100 ml/kg（明 显 ）低渗性： 130 mmol/L重度： 100-120/150 ml/kg（极、四肢厥冷）高渗性： 150 mmol/L诊断和鉴别诊断（一）临床诊断：轻、重型（大便次数和性状）（二）病因诊断：感染性非感染性（三）合并症诊断：失水程度、性质，电解质酸碱失衡大便常规、大便培养，大便病毒分离血气分析、电解质检查，必要时心电图检查好大夫医考50年代年代 旧旧方法方法1993年年 中国腹泻病中国腹泻病 诊诊 断治断治 疗疗 方案方案 制定制定的的 新方法新方法一、禁食一、禁食二、二、 过过 多多 应应用静脉用静脉 输输 液液三、三、 滥滥 用抗用抗生素生素一、一、 调调 整（整（ 继续继续 ） 饮饮 食食1.呕吐 严 重者： 暂 禁食 4 6h (不禁水 ),好 转后 继续 喂食；2.母乳喂养者： 缩 短哺乳 时间 ，限制哺乳次数， 暂 停 辅 食；3.人工喂养：稀 释 奶、酸奶、脱脂奶、6m习惯 的日常（稠粥、面条、蔬菜、 鱼 肉、肉末）半流易消化 饮 食；4.注意 锌 元素 的 补 充 10-20 mg/d 10-14d，缩 短病程。二、加二、加 强强 护护 理、理、 预预 防并防并 发发 症症三、合理用三、合理用 药药 （ 控制感染 ：三代 头孢 、多粘菌素、 庆 大、 红霉素等、 微生 态疗 法 ：活菌 剂 、 肠 黏膜保 护剂 ： 思密达、 止泻 剂 :盐 酸洛 哌 丁胺胶囊 ）、中）、中 药药 治治 疗疗四、四、 预预 防和防和 纠纠 正脱水正脱水 （ 液体液体 疗疗 法法 ）治治 疗疗 原原 则则腹泻而无脱水者以预防脱水为主（家庭方案）腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水： 米汤 +盐溶液 ：米汤 500ml+食盐 1-2g（一平啤酒铁盖的一半），随时口服，能喝多少给多少。 糖盐水：白开水 500ml+无水葡萄糖 7-10g（ 2小勺）+食盐 1-2g，随时口服。 口服补液盐 (WHO-ORS):每腹泻一次给服 50-100ml，适当补充白开水。给患儿足够的饮食以预防营养不良：进平时习惯饮食，鼓励进食密切观察病情：如果患儿在治疗三天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生：腹泻次数和量增加；频繁呕吐；明显口渴；不能正常饮食；发热；大便带血。中药的治疗总的治疗原则 ：清肠解热；健脾、消积、止泻苍苓散 3g梅 连 散 3g（若病久 5以上者，改 为乌 梅散）消 积 散 3g六一散 3g（若夏季伴有 风 寒感冒、呕吐，改 为 藿香散；若伴有上感咳嗽，改 为顿 咳散）3-4天的量，上 药 混匀分三次用 苹果或 细绿 茶 或乌 梅 煮水冲服、呕吐者用 生姜 煮水冲服小儿消积止咳口服药小儿解表止咳口服 药小儿腹泻宁口服 药10ml tid po贴肚脐：暖 贴脐食 积 者：刺四 缝 穴好大夫医考小儿 体液平衡的特点K+(154mmol/l)Mg2+(40mmol/l)Na+(6mmol/l) HPO42- 、蛋白质、 H2ONaNa+ （ 130-150mmol/l） Mg2+ （ 0.75-0.9mmol/l）Ca2+ （ 2.25-2.75mmol/l）K+ （ 3.5-5mmol/l） Cl （ 103mmol/l）CO32-、 H2ONaNaNaNaNaNa 35%-40%5%婴幼儿： 25%-37%成人： 15%-20%渗透压 的概念：它是由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的 微粒数 ，与 微粒 的大小、种类 无关。计算方法 =（百分比浓度 101000 每个分子所能离解的离子数） /分子量张力 :指溶液中不能自由透过细胞膜的 离子 在溶液中维持渗透压的能力，即 张力等同于渗透压 。也就是溶液溶质的微粒对水的吸引力。 能使悬浮于其中的 红细胞保持正常体积和形状 （维持红细胞的 正常张力 ）的电解质溶液 ,称为等张溶液。张力的 计算方法 电解质溶液的渗透压 /血浆的渗透压好大夫医考常用 溶液及其配制（一） 、非电解质溶液（ 张力为 “ 0” ）5、 10 glucose（二）、电解质溶液0.9 NaCl、林格（ Ringer）溶液、 3 NaCl、 10 NaCl；1.4、 5 NaHCO3； 1.87、 11.2乳酸钠10 KCl（三）、 混合溶液好大夫医考混合液名称（ 张力）0.9%NaCl510%G.S1.4%SB 适用征2:1(等 张 含 钠 液 ) 2份 1份 重度脱水（扩 容）2:3:1(1/2张 含 钠液 )2份 3份 1份 等渗 性脱水酸中毒4:3:2(2/3张 含 钠液 )4份 3份 2份 低渗性脱水2:6:1(1/3张 含 钠液 )2份 6份 1份 高渗性 脱水酸中毒11 (1/2张 含 钠液 )1份 1份 等渗性脱水12 (1/3张 含 钠液 )1份 2份 高 渗脱水 /继续损 失量维 持液 (1/5张 含钠 液 )1份 4份 生理需要量液体疗法时常用的 混合 溶液好大夫医考溶液的种类5或 10的葡萄糖加入的溶液（ ml）10 NaCl 5%NaHCO321 500（ 100） 30（ 6） 45（ 9）11 500 （ 100） 20 （ 4）12 500 （ 100） 15 （ 3）14 500 （ 100） 10 （ 2）23 1 500 （ 100） 15 （ 3） 25 （ 5）43 2 500 （ 100） 20 （ 4） 35 （ 7）几种混合液的简便配制好大夫医考口服 补 液 盐 （ ORS）组 成成分 1978年的 传统 配方 (mmol/L） 2002年的 低渗 配方（ mmol/L）氯 化 钠 3.5 g (Na+60 、 CL-60 ) 2.6 g (Na+45、 CL-45)NaHCO3/枸 橼 酸 钠 2.5 g (Na+30、 HCO3-30) 2.9 g (Na+30、枸 橼 酸根 -10)氯 化 钾 1.5 g (K+20、 CL-20) 1.5 g (K+20、 CL-20)葡萄糖 20 g (葡萄糖 110) 13.5 g (葡萄糖 75)温水稀 释 1000 ml 1000 ml电 解 质 渗透 压 (张 力 ) 220 （ mmol/L） 2/3张 170 （ mmol/L） 1/2张 溶液 总 渗透 压 330 （ mmol/L） 245 （ mmol/L）区 别 治 疗 有效 治 疗 有效，但更安全适 应 症 急性腹泻 时 预 防脱水及 轻 、中度脱水而无明 显 周 围 循 环 障碍者不适 应 症 明 显 呕吐、腹 胀 、周 围 循 环 障碍、心 肾 功能不全者及新生儿用量、用法轻 度脱水按 50 80 ml/kg，中度脱水按 80 100 ml/kg给 予。少量多次，每 5 10分 钟 口服一次。每次 10 15 ml，累 计损 失量宜在 8 10h内 给 完。脱水 纠 正后，余下量宜用等量温开水稀 释 后按病情需要酌情口服。好大夫医考小儿 液体疗法脱水治疗的要点：及早恢复 血容量及组织灌注 ，尤其是肾血流补充 累计损失防止 新的脱水及电解质紊乱密切 观察 、记录病儿恢复情况，随时 调整补充累积损失量小儿液体疗法补充继续损失量补充生理需要量好大夫医考24h 的 总 量快速 阶 段（ 累 积损 失量 ）维 持 阶 段（ 继续损 失量 + 生理需要量）轻 度 2y 90 120ml/kg 30 50ml/kg 继 失量： 10 20ml/kg生理量： 50 55ml/kg中度 2y 120 150ml/kg 50 100ml/kg 继 失量： 20 30ml/kg生理量： 50 55ml/kg重度 2y 150 180ml/kg 扩 容量： 20ml/kg 剩余累 计损 失量： 80 100ml/kg继 失量： 30 40ml/kg生理量： 50 55ml/kg补多少（ 定量 ） ：补液需要量基 础 代 谢 时 所需生理 维 持液量每日所需生理 维 持液量(ml/kg)每日所需生理 维 持液量低限(ml/kg)婴儿 70-90 50-55幼儿 60-70 45-50儿童 50-60 40-45好大夫医考脱水种 类 快速 阶 段（ 累 积损 失量 ）维 持 阶 段（ 继续损 失量 +生理需要量 ）低 渗性脱水 4:3:2（ 2/3张 ） 1/3 1/4张 含 钠 液等 渗性脱水 1:1 / 2:3:1 （ 1/2张 ） 1/3 1/4张 含 钠 液高 渗性脱水 1:2 / 2:6:1 （ 1/3张 ） 1/4 1/5张 含 钠 液无条件 测 定血 钠时 ：先 1/2张 含 钠 液 补 ，逐步改用1/31/4 张 含 钠 液补什么？（ 定性 ）好大夫医考（一）轻中 度 脱 水（ 二）重 度脱水 或有 休克者先 扩容： 2:1等张含钠液、生理盐水、 1.4%碳酸氢钠或血浆 20ml/kg， 30 60分钟 内快速滴完余量： 按轻中度脱水的原则治疗怎么补？（ 定速 ）轻 中度 脱 水者的定速总 量快速 阶 段（ 累 积损 失量， 约 占 总量的 1/2）维 持 阶 段（ 继续损 失量 +生理需要量 ）（ 约 占 总 量的 1/2 ）24h 8 10h 14 16h8 10ml / kg /h 5ml / kg /h先快后慢重度脱水或有休克者的定速扩 容 阶 段 快速 阶 段 维 持 阶 段20ml/kg 等张 液累 积损 失量， 约 占总 量的 1/2继续损 失量 +生理需要量（ 约 占总 量的 1/2 ）0.5 1h 8 10h 14 16h20 40ml/kg/h 8 10ml / kg /h 5ml / kg /h先快后慢好大夫医考第 1天 静脉 补 液 实 施方案 补 液阶 段补 液量 (ml/kg) 补 液性 质补 液速度 补 液 时间 (h)轻 度脱水 中度脱水 重度脱水 微量注射泵 ml/kgh 一次性 输 液器 d/kgmin总 量 90 120 120 150 150 180 24扩 容段 0 0 20 等 张 20 40 6 12 0.5 1快速段总 量的1/2(30 50)总 量的1/2(50 100)（扣除 扩容量） 总 量的 1/2(80)低渗 2/3等渗 1/2高渗 1/38 10 2.5 3 8 10维 持段 余下的 1/2 余下的 1/2 余下的 1/21/31/41/55 1.25 1.5 14 16补 液原则三定：定量、定性、定速；三先：先快后慢、先 浓 后淡、先静脉后改口服；三 见 ： 见 尿 补钾 、 见 酸 补 碱、 见 惊 补钙 或 镁 ；三段： 扩 容 阶 段 、 快速 阶 段 、 维 持 阶 段细菌性肠炎处方选择 处方组成 用法用量方案一（适用于轻症者）阿莫西林或头孢克洛蒙脱石双歧杆菌三联（培菲康）或四联活菌剂（思连康）ORS盐50100mg/kgd po tid 20 40mg/kgd po tid 1.53.0g po tid0.5粒 po tid0.5粒 po tid每袋兑水 1000mL代茶服方案二（适用于重症者）(21液 ) NS + 1.4%SB10%GSNS1.4%NaHCO3 10%KCL头孢哌酮 + 舒巴坦NS思连康蒙脱石13 mL /kg + 7 mL /kg ivgtt 50d/min 150 mL ivgtt100 mL50 mL6 mL50100 mg/kg ivgtt q12h 皮试50 mL0.5粒 po tid1.53.0g po tid病毒性肠炎处方选择 处方组成 用法用量方案一（适用于 轻症 者）蒙脱石双歧杆菌三联（培菲康）或四联活菌剂（思连康）ORS盐1.53.0g po tid0.5粒 po tid每袋兑水 1000mL代茶服方案二（适用于 重症 者）NS (21液 ) 1.4%SB10%GSNS1.4%NaHCO310%KCL思连康蒙脱石13 mL /kg ivgtt st 50d/min 7 mL /kg150 mL ivgtt 3h-4h100 mL50 mL6 mL0.5粒 po tid1.53.0g po tid以 1岁（ 10kg）患儿秋季腹泻等渗性脱水为例进行处方治疗处方选择 处方组成 用法用量轻度脱水方案一 ORS盐 每袋兑水 1000mL代茶服方案二(发热、呕吐 )ORS盐炎琥宁氯化钠溶液10%GSNS /10%NaCL维生素 B610%KCL每袋兑水 1000mL代茶服100 ml ivgtt 1h125 mL /250 ml ivgtt 3h-4h125 mL /10 ml100 mg8 mL以 1岁（ 10kg）患儿秋季腹泻等渗性脱水为例进行处方治疗处方选择 处方组成 用法用量中度脱水 方案一ORS盐10%GSNS 10%KCL（见尿补）每袋兑水 1000