糖尿病危象

临床急诊医学 急诊内科学* 1糖尿病危象福建医科大学省立临床医学院陈 兵 临床急诊医学 急诊内科学* 2糖尿病病理生理v胰岛素绝对或相对不足v葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多v脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒v蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡临床急诊医学 急诊内科学* 3糖尿病临床表现一、代谢紊乱症候群二、急性并发症和伴发病三、慢性并发症临床急诊医学 急诊内科学* 4v多饮v多食v多尿v消瘦v乏力、皮肤瘙痒、视物模糊代谢紊乱症候群临床急诊医学 急诊内科学* 51.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 (糖尿病危象 )2.感染 皮肤化脓性感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎肺结核尿路感染肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）急性并发症或伴发症临床急诊医学 急诊内科学* 6（一） 大血管病变（二） 微血管病变1糖尿病肾病2糖尿病性视网膜病变3糖尿病心肌病（三） 神经病变（四） 眼的其他病变（五） 糖尿病足慢性并发症临床急诊医学 急诊内科学* 7第一节 糖尿病酮症酸中毒临床急诊医学 急诊内科学* 8v各类感染v各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等v胰岛素治疗中断或剂量不足v饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物v胰岛素抗药性v内分泌疾病 ： 拮抗激素过多诱 因临床急诊医学 急诊内科学* 9病 因高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（ DKA） 是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征临床急诊医学 急诊内科学* 10DKA的病理生理v严重脱水v水电解质平衡紊乱v酸中毒v携氧系统失常v周围循环衰竭和肾功能障碍v中枢神经功能障碍临床急诊医学 急诊内科学* 111. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿2. 大量酸性代谢物的排除3. 酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多严重脱水临床急诊医学 急诊内科学* 12v渗透性利尿、呕吐、摄入减少v 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩v 血钠一般正常v 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾v 低血磷水电解质平衡紊乱临床急诊医学 急诊内科学* 13酸中毒乙酰乙酸、 -羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿失代偿性酮症酸中毒pH7.2 Kussmaul 呼吸pH7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力临床急诊医学 急诊内科学* 14v 糖化血红蛋白含量增加， 2， 3-二磷酸甘油 酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加v酸中毒时 pH下降，血红蛋白与氧的亲和力下降携氧系统失常临床急诊医学 急诊内科学* 15血容量减少酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭周围循环衰竭和肾功能障碍临床急诊医学 急诊内科学* 16血渗透压升高、粘滞度增加循环衰竭、脑细胞缺氧嗜睡、反应迟钝、昏迷中枢神经功能障碍临床急诊医学 急诊内科学* 17临床特点神 志状 态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加 重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食 消 化系 统 食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐临床急诊医学 急诊内科学* 18临床特点呼 吸系 统酸中毒时呼吸深而快，呈 Kussmaul呼吸，可有烂苹果味 腹 痛 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症临床急诊医学 急诊内科学* 19临床体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失 轻 症 严 重加 重临床急诊医学 急诊内科学* 20辅助检查中重度患者血糖 16mmol L尿糖 (+)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体 5mmol L血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅 助检 查临床急诊医学 急诊内科学* 21鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血 pH降低 者，无论有无糖尿病史均可诊断 DKA 临床急诊医学 急诊内科学* 22DKA的诊断标准 临床急诊医学 急诊内科学* 23与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断 疾病 起病 病史、症状 服药史 体征 实验室检查酮症酸中毒 1 24h 口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有 轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖 16.7mmol/L尿糖（ +）尿酮（ +）PH和 CO2CP 高渗性高血糖状态1 14d 多为老年，有缺水和感染史， 40可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖 33.3mmol/L尿糖（ +）尿酮（ ）血渗透压 330mmol/L低血糖昏迷 突然 心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖 2.5mmol/L尿糖（ -）乳酸酸中毒 1 24h 有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸 5mmol/L阴离子间隙 18mmol/L临床急诊医学 急诊内科学* 24并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估临床急诊医学 急诊内科学* 25治疗原则提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则临床急诊医学 急诊内科学* 26急诊处理胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补 液流程图临床急诊医学 急诊内科学* 27临床急诊医学 急诊内科学* 28补 液失水达体重 10%以上最初 2h 1000 2000ml最初 24h 4000 5000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克临床急诊医学 急诊内科学* 29小剂量胰岛素 ,既能有效抑制酮体生成 ,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注 0.1U/kg/h ，血糖下降 3.96.1mmol/L血糖降至 14mmol/L，改为 5 GS加胰岛素（ 24： 1）开始进食后，皮下注射胰岛素胰岛素应用