窦椎神经与颈肩腰腿痛之间的相关性

窦椎神经与颈肩腰腿痛之间的相关性随着椎管内手术的开展以及免疫组化技术的广泛应用，人们对颈肩腰腿痛的发病机理有了进一步的认识。颈腰椎的盘源性疼痛，不仅是由于神经根受机械性压迫及其无菌性炎症所引起，而且与椎管内富含感觉纤维的组织尤其是硬脊膜、后纵韧带、椎间盘受刺激有非常重要的关系。椎管壁及椎管内软组织受刺激，被认为是下腰痛的发病机制。有人认为腰椎间盘突出患者在腹股沟区的疼痛主诉，归结为纤维环、后纵韧带、硬脊膜受刺激后所引起的牵涉痛 4 医学教 育网收集整理 。而以上所指的组织，均受窦椎神经(sinuo vertebral nerve，SVN)所支配。因此，窦椎神经与颈肩腰腿痛病之间的关系已越来越受到人们重视。窦椎神经最早于 1850 年由德国解剖学家 Luschka 发现并予命名，至今已有 150 余年历史，但长期以来未能受到足够的重视，国内外对此神经的研究甚少，临床医生对此知之更少，甚至发生误解，认为脊膜支(或脊膜返支)即为 SVN。近年来，国外尤其是日本学者重新对此神经进行研究，认为 SVN与颈肩腰痛病有着密切的相关性。1 SVN 的概念 目前国内外文献对 SVN 的概念尚未统一，将窦椎神经与椎窦神经、脊膜返神经或返支、返神经、脊膜支或脊膜神经、Luschka 氏神经、Luschka 氏窦椎神经等命名混用，赋予同一概念。彭裕文认为，所谓脊膜支或脊膜神经、返支或返神经、脊膜返支或脊膜返神经等一类名词，是与脊神经前支和后支相并列的概念，只能视为参与窦椎神经组成的成分之一。而 Luschka 氏神经、Luschka 氏窦椎神经和椎窦神经等则是另一类概念，是既包括体躯神经纤维，又包括交感神经纤维的混合神经。另外，Luschka 所提出的概念也是不完整的，因为在每一个椎间孔内，窦椎神经都不是只有一支，它们是一系列返入椎管内分布的小神经支。其中，有一支的来源和行程都比较恒定，也较粗，在肉眼下就可以被解剖出来，此分支与 Luschka 所描述的相一致，彭氏称之为主窦椎神经 SVN(M)。另外，在每一个椎间孔内，还有 3 6 支不恒定的小支，则称之为副窦椎神经 SVN(A)。 医学教育网2 SVN 起源的研究 根据 Luschka 的经典描述，体躯根起始于紧靠脊神经节外侧的脊神经总干的前面，其自主根起自交通支，Sekiguchi 等 2 图示 SVN 有两条分支支配硬脊膜纤维，一条来自背根神经节，另一条来自椎旁交感干。彭氏用 Weil 氏染色并用手术显微镜对 SVN 进行观察，发现 SVN(M)有两个来源：体躯根和自主根，并提出在颈、胸、腰不同的节段存在差异。体躯根起自脊神经总干，自主根在颈部来自椎动脉周围的交感丛，在胸腰部来自椎旁交感干及与它们相联系的纤维。一些与自主神经系统相关的神经递质的免疫反应纤维，例如神经肽Y(neuropeptide,NPY)、酪氨酸羟化酶 (tyrosine hydroxyase,TH)及血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)等都可在硬脊膜的腹侧及背侧见到 2，而降钙素基因相关肽(calcitonin generelated peptide，CGRP) 这一感觉神经的免疫反应纤维则在脊髓周围软组织中广泛分布 1,2,4，提示窦椎神经由感觉神经纤维及交感神经纤维两种成分所组成。 医学教 育网收集整理 3 SVN 在椎管内分布的研究 彭氏用辣根过氧化物酶法研究 SVN 末梢在椎管内的分布，发现在人椎管壁和椎管内所有的软组织中都有 SVN 分布；SVN 游离神经末梢的密度以后纵韧带、硬脊膜前部和神经根袖内最高，椎体骨膜和硬脊膜侧部次之，硬脊膜后部和黄韧带则分布最稀少。椎间盘表面有丰富的神经网，在纤维环后面浅层有与纤维环胶原纤维排列一致的游离神经末梢，但在纤维环深层和髓核内则未见任何神经组织；一侧椎间盘纤维环后壁受到双侧和邻近节段窦椎神经的重迭支配。Imai 等 5 对鼠腰椎后纵韧带整个厚度进行免疫组化染色，以探索下腰痛的发病机理，采用 CGRP 和 TH 这两种物质分别被认为是感受伤害性纤维和去甲肾上腺素能纤维的标记物，用以对该部位的感觉神经和自主神经的分布进行研究。结果表明，鼠腰部后纵韧带受表浅纤维网和深部纤维网支配，表浅纤维网既含有 CGRP 免疫反应阳性纤维(CGRPir) ，又含有 TH 免疫反应阳性纤维(THir) ；伤害性纤维和去甲肾上腺素能纤维可能相互伴随，该纤维网相邻的上下节段的同类纤维相互交通，形成多阶段神经支配。而深部纤维网仅含有CGRPir 纤维，节段性支配后纵韧带的椎间部分。Imai 等 6 用电子显微镜对后纵韧带的交感纤维进行观察，结果发现节段性腰动脉刚刚进入椎管之后的后中央支，接收大量来自 SVN 的交通纤维。SVN 的非血管支形成横束，与来自对侧的 SVN 形成一个正中矢状网。当这些纤维到达中线后，逐渐丢失被覆的Schwan 鞘，这些游离和裸露的神经纤维带有大量类似静脉曲张样的末梢与THir 纤维和 6 羟基多巴胺(6OHDA) 敏感纤维及非 THir 紧密交织在一起。矢状网上的 THir 交感纤维除有大量混在一起紧密联系的末梢样轴突与非THir 纤维接触外，没有明显的靶组织，这可能代表一种具有调节功能的神经解剖结构，参与下腰痛的发病机制。最近报道大量的 CGRPir 纤维通过交感干和 SVN 纵向走行并节段性分布于腰硬脊膜 7。Yamada 等 1 对 Wistar 鼠用CGRP 免疫组化方法研究包括神经根袖在内的的颈部硬脊膜，并人为地将硬膜分为三部分：前区、后区及背根神经节(dorsal root ganglion，DRG) 区。DRG 区包括神经根袖。发现源于 DRG 区神经元的 CGRPir 纤维直接投射至硬脊膜，CGRP 纤维分为中枢支和周围支，中枢支在该区无分支，周围支分支形成末梢增粗的神经纤维网。与伤害感受器的游离神经末梢类似，各节段的DRG 区 CGRPir 纤维形成一致密的神经纤维网，但并不与上下各段的纤维联系，前区的 CGRPir 纤维的密度较 DRG 区低，其纤维呈纵向走行。CGRPir 纤维起于 DRG 的小至中型神经元，这些神经元发出无髓的 C 纤维或有髓 A纤维，在疼痛的发病机制中起着重要作用。因为支配相应节段大量CGRPir 纤维直接起自 DRG 神经元,病理性刺激神经根袖可产生放射至上肢的疼痛。如果这种情况适用于人，通过神经根鞘袖及硬膜外腔给予镇痛剂，将是根性痛治疗一个非常有效的方法；而神经根受累引起的持续性疼痛可能由硬脊膜前区和后纵韧带纵向走行的 CGRPir 纤维跨节段所传导 8。在后纵韧带表面和外侧缘，可见 SVN 分出的升支、横支和降支，并与来自上、下阶段和对侧分支广泛重迭。据此可知，伤害性刺激必然是跨脊椎阶段和跨脊椎两侧而传人中枢，SVN 受累所出现的疼痛范围广泛，使临床定位诊断非常困难。 4 SVN 与椎间盘位置的关系 对 SVN 与椎间盘的毗邻关系说法不一。Wierg 把它直接画在椎间盘的后方，而 Edgar 认为 SVN 是紧靠推弓根的下方进入椎间孔，它走在椎体而不是椎间盘的后面，所以，除非椎间盘髓核突出很大，否则是难以累及的。彭氏认为，在颈部的脊神经和脊神经根位于颈椎间孔的下半、颈椎间盘的后下方，SVN 主干直接与椎间盘纤维环的后面相邻；而在胸腰部的脊神经和脊神经根位于椎间孔的上半，SVN 主干紧靠椎弓根的下方向前、上、内侧行走，其前方直接毗邻是椎体后面的骨膜，而不是椎间盘纤维环的后面。因此，在颈部的椎间盘向后外方向突出时，可直接刺激 SVN 的主干，而在胸腰部椎间盘突出虽刺激不到主干，但可刺激到它的分支和末梢，以及分布在纤维环后面的神经支，同样可引起疼痛。所以，从形态上看，颈、腰椎间盘突出症引起的颈肩腰腿痛，与窦椎神经密切相关。 5 SVN 与颈肩腰腿痛之间的关系 5.1 无论刺激下腰椎哪一节段的椎间盘都可引起腹股沟区血浆外渗 9。鼠L56 椎间盘前部的感觉神经元由 L1 和 L2 背根神经节支配 10；腰椎间盘后部由双侧多节段的交感干支配 8。推测，腰椎盘源性疼痛是通过 L2 脊神经根经交感神经传入纤维所传导。Nakamura 等 11 也证实此点，他们对 33 例下腰痛患者采用刺激或阻滞 L2 脊神经，观察到原来疼痛严重的下腰痛、臀部及大腿前外侧疼痛，于 L2 阻滞后疼痛消失。下腰部及臀部皮肤由臀上神经支配，为 L1、L2 、L3 后支的皮神经，而 L5、S1 的后支在此区无皮支分布，因此在下腰椎间盘突出致 L5 或 S1 神经受累，不能用 L5、S1 的放射痛来解释，而应考虑为 L1、L2 的牵涉痛。有些下腰椎间盘突出患者的主要表现为腹股沟痛，也考虑是牵涉痛 4。牵涉痛发病机制是内脏传入纤维(经交感和副交感纤维)和躯体传入纤维经突触到达共同的后角细胞。盘源性下腰痛经 SVN 非节段性内脏交感传入纤维传递，主要经过 L2 脊神经根，到 L2 相应的皮区。盘源性下腰痛从其神经传导通路来看，应视之为一种内脏性疼痛。而且 SVN 受累引起的下腰痛，范围弥散，定位困难，与 Ness 和 Gebhart 描述内脏痛之特点相似。L2 脊神经阻滞是一种诊断方法，也可用于盘源性下腰痛的治疗。 5.2 Weinstein 认为腰椎间盘和椎间关节可能是下腰痛的痛源。近年研究证实，鼠 L56 椎间盘及 L5 6 部分关节囊通过椎旁交感干受 L1、L2 DRG 的感觉神经元支配 8、12、13 ； Suseki 等 14 应用免疫组化法研究鼠椎间盘的感觉神经和交感神经节后纤维，特别注意与交通支和节段性脊神经间的联系，结果显示来自椎间盘的神经纤维通过 SVN 到交通支，再与椎旁交感干联系，并不到相应节段的脊神经；在小鼠，来自腰椎间盘的感觉信息通过交通支传导，如果此神经模式适用于人，仅施行相应的脊神经根减压术，不会缓解椎间盘源性疼痛；前路椎间植骨融合术加上 SVN 切除，对椎间盘源性疼痛引起的下腰痛有效。 5.3 疼痛病人常伴有交感神经症状，且于刺激交感神经时疼痛加重。阻滞 L2或 L3 交感神经节可缓解下腰痛及其伴随症状 15。 Sekiguchi 等 2 切除L2L3 交感神经纤维后，对腰硬脊膜神经纤维的分布及密度进行评价，方法是：采用热盘镇痛试验测定热盘潜伏期以确定热痛阈值；用光学显微镜免疫组化染色评价腰硬脊膜和 DRG 内的神经肽变化，并与假性操作组比较。结果显示热盘镇痛试验中，交感神经切除鼠的热盘潜伏期延长，手术侧 CGRPir 的密度较对照侧降低 45.5，但 DRG 的 CGRPir 细胞在两侧的数目和大小方面无明显差异。结论：交感神经切除会提高痛阈，使交感神经切除鼠的敏感性降低。大量感觉纤维经 L2L3 交感神经及 SVN 支配腰硬脊膜，交感神经切除后这类神经纤维的数量减少，提示交感神经在下腰痛的发病机理中起着重要作用。这与 L2 DRG 及交感干阻滞减轻由 L34、L45 椎间盘引起的下腰痛11 一致。Blumer16 利用射频毁损支配上颈段 SVN 治疗颈源性头痛，也取得了较好的疗效。 6 未来展望 SVN 所支配的椎管内软组织受刺激而引起颈肩腰腿痛，是对其发病机理的新认识，为更好地治疗此类疾病提供了理论依据，虽然目前有关 SVN 的临床研究还较少，但相信在不久的将来，采用 SVN 毁损术会给治疗颈肩腰痛病开辟一条新的途径。 参考文献 1.Yamada H, Honda T, Kikuchi S, et al. 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