结肠癌根治术

结肠癌根治术右半结肠根治性切除术病 因结肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第四位，并有上升的趋势。病因饮食与致癌物质： 高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。结肠的慢性炎症： 溃疡性结肠炎、 Crohn病。遗传因素：癌前病变： 家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。病 理病理与分型1.大体分型：溃疡型： 最常见，瘤体中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。菜花型 ： 亦称肿块型癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面易坏死、脱落、出血，向肠壁浸润浅，预后较好。好发右侧结肠。浸润型： 癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。2、组织学分类：主要为腺癌，少数腺鳞癌（肛管）管状腺癌：最常见。乳头状腺癌：粘液腺癌：恶性程度高。印戒细胞癌：恶性程度高，预后差。未分化癌：预后最差。腺癌 粘液癌直接浸润： 向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移 ： 是主要转移途径。分为四组： 结肠上淋巴结； 结肠旁淋巴； 中间淋巴结； 中央淋巴结。血行转移： 沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。种植转移 ： 最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。扩散和转移T 原发肿瘤T1 癌肿侵犯粘膜下层。T2 癌肿侵犯固有肌层。T3 癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织。T4 癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或 )穿透脏腹膜。N 区域淋巴结N11-3个区域淋巴结转移。N24 个区域淋巴结转移。M 远处转移M0无远处转移。M1有远处转移。结肠癌分期临床分期TNM分期： 期 T1-2N0M0 A期 T3N0M0 B期 T4N0M0 A期 T1-2N1M0 B期 T3-4N1M0 C期 任何 T、 N2M0 期 任何 T、任何 N、 M1临床表现腹痛： 早期症状之一。排便习惯改变： 早期症状。大便频或便秘，便秘腹泻交替，血便、黏液便、黏液血便。腹部肿块： 升结肠、降结肠肿块多固定，横结肠、乙状结肠肿块有一定活动度。肠梗阻： 作为首发症状就医者不少见，其中以老年患者为多。全身症状：慢性失血，肿瘤坏死感染及毒素吸收 贫血、乏力、消瘦。晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移 肝 肿 大、黄疸、腹水、 锁 骨上淋巴 结肿 大、直 肠 前凹 肿块 、 恶 液 质 。右半结肠癌的临床表现：全身症状（乏力、消瘦、低热），贫血，腹部肿块为主要表现。左半结肠癌的临床表现：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。 诊 断诊断方法： 病史 +体征 +辅助检查高危人群： 40岁以上有下列表现腹部隐痛、大便习惯改变、大便性状改变，进行性贫血、消瘦、乏力者； 级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者。 辅助检查：乙状结肠镜、纤维结肠镜X线钡剂灌肠腹部 B超CTMRI肿瘤标记物 CEACT仿真内窥镜治 疗原则： 以手术切除为主的综合治疗。手术切除范围： 包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘 10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。 右半结肠切除术： 适用 盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌 。范围 包括末端回肠 20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。根治性右半结肠切除术n 术前准备：n 饮食 :术前 35半流食；术前12天流食n 导泻：术前 3天口服番泻叶；术前 1天口服复方聚乙二醇电解质散n 口服抗生素：术前 1天口服抗生素n 麻醉与体位：n 仰卧位，全麻全结肠系膜切除 (CME) n 概念：与直肠周围存在的解剖平面相似 ,在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面 脏层腹膜由直肠向上延伸 ,覆盖左侧的乙状结肠和降结肠 ,直至胰腺的后方 ,包被十二指肠 胰头 盲肠 升结肠及右侧肠系膜根 基于以上解剖学特点 ,德国学者于2009年首次提出 CME的概念 ,即在直视下连续锐性分离 ,将脏层筋膜层从壁层分离 ,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜 ,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部 手术步骤n 一、切口：右侧经腹直肌切口或旁正中切口入腹，注意护皮。n 二、探查：顺序由远及近，先探查肝、脾、胃、盆腔、肠系膜根部及肿瘤两端肠管；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。注意肠系膜内三组淋巴结转移的情况。 三、高位结扎血管，彻底清除淋巴结 n 向外牵开升结肠 切开系膜根部浆膜 与根部分离并切断、结扎回结肠动静脉 清扫肠系膜上动脉周围淋巴结病切断、结扎升结肠动静脉 于结肠中动脉右支根部切断并结扎。四、游离肠管，分离脏壁层筋膜 n 切开侧腹膜，游离回盲部及升结肠 切断右侧大网膜、肝结肠韧带、右膈结肠韧带，游离肝区及右侧横结肠 由右侧向中央方向进行 ,游离胰头 十二指肠 (Kocher 手法 )和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部。n 注意肿瘤的封闭。五、切除标本、重建消化道n 切断回肠 端侧吻合回、横结肠 闭合横结肠残端 移除标本（置于 “ 瘤区 ” ，更换器械 ) 浆肌层加固 关闭系膜裂孔 放置引流、关腹。总结n 无瘤技术要点：n 1、术前禁止灌肠；n 2、进腹后护皮；n 3、封闭肿瘤；n 4、探查要轻柔，注意顺序；n 5、结扎肠管；n 6、高位结扎血管；n 7、建立 “瘤区 ”，切