羊水栓塞74561ppt课件

发生在手术室 n 26岁 ,初产妇，因妊娠 39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术n 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难n BP： 100 50mmHg， 心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止问题： 可能的疾病有哪些？ 为明确诊断还应做什么检查？ 发生的原因是什么？ 应该如何处理？羊水栓塞Amniotic fluid embolism内 容 定义定义 (definition) 原因原因 (etiology) 病理生理病理生理 （ Pathophysiology ) 临床表现临床表现 (Clinical manifestation) 诊断诊断 (diagnosis) 处理处理 （ management) 预防预防 (prevention)一、 定义 (definition)n 在在 分娩过程中分娩过程中 羊水羊水 进入母体血液循进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。分娩期并发症。n 发病率：发病率： 1： 5000 1： 8000n 产妇死亡率产妇死亡率 ： 70% 80%二、 原因 (etiology)羊水羊水 主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。n 胎膜破裂胎膜破裂 ：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤n 宫腔内压力过高宫腔内压力过高 ：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩n 子宫有开放的血管子宫有开放的血管 ：宫颈裂伤、前置胎盘：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术n 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮好发因素 ： 高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产诱因诱因 ： 胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术离、子宫破裂、剖宫产术三、 病理生理 （Pathophysiology ) 羊水羊水 进入母体血循环，可通过进入母体血循环，可通过 阻塞肺小阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的异常而引起一系列的 病理生理变化病理生理变化n 肺动脉高压肺动脉高压n 过敏性休克过敏性休克n 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（ DIC）n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓 阻塞 肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压肺动脉高压羊水内抗原 型变态反应小 支气管痉挛支气管分泌物 肺 通气、换气 肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放 PGF2 、 PGE 2 及 5HT等血管活性物质刺激DIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第 X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微 血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物肾器质性肾器质性 损害损害肾 缺血、缺氧循环功能衰竭循环功能衰竭急性肾功衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管四、临床表现 (Clinical manifestation)n 发病时期： 90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强n 前驱症状： 寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。n 典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段 ： 休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭 和和 过敏休克过敏休克2.DIC引起的引起的 出血出血3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭1.休克 是 肺动脉高压 引起的 心力衰竭 、急性 呼吸循环衰竭 及 变态反应引起的休克。 症状：症状： 呛咳、呛咳、 呼吸 困难、紫绀 体症：体症： BP 、 P 、 面色苍白、四面色苍白、四肢厥冷、肢厥冷、 肺底部听诊有湿罗音、心率快 弱2.DICn 难以控制的 全身广泛出血n 以子宫大出血为主，大量阴道流血n 切口渗血n 全身 皮肤粘膜出血n 针眼出血n 消化道大出血3.急性肾功衰竭少尿、无尿少尿、无尿尿毒症尿毒症五、诊断 (diagnosis)n 临床表现 ： 病史、不明原因的休克n 辅助检查：1.查羊水有形物质查羊水有形物质 ： 下腔静脉、末梢静脉血2.胸部胸部 X线线 ： 双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查心功能检查 ： 心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量 、心肌劳损4.DIC检查检查 ：5.尸检：尸检：六、处理 （ management)n 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊n 主要原则主要原则 ： 改善低氧血症抗过敏抗休克防治 DIC防治 肾功能衰竭预防感染（ 一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应 ： 改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（ 1） 罂粟硷： 首选， 30 90mg加在 10% 25%葡萄糖夜 20mliv（ 2） 阿托品： 1mg 5%GS 10ml、 iv，每 15 30分钟一次（ 3）氨茶硷： 250mg 25%GS 20ml 缓慢 iv（ 4） 酚妥拉明： 5 10mg 5% 10%GS 250 500ml iv/drip以 0.3mg/min滴数为佳（ 二）抗过敏n 时间时间 ： 改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素n 原理原理 ： 改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏n 方法方法 ： 1.氢化可的松氢化可的松 500 1000mg2.地塞米松地塞米松 20mg3 甲基强地松龙 80 200mg（三）抗休克n 补充血容量；补充血容量； 低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液n 调整血管紧张度：调整血管紧张度：1.多巴胺 10 20mg 10%GS 250ml iv/drip,20滴 /min2.间羟胺 20 80mg 10%GS 250 500mliv/drip,20 30滴 /min纠正心衰：纠正心衰：1.西地兰 0.2 0.4mg加在 10%GS 20ML缓慢静注 ,必要时 4 6小时再给 1次。2.速尿 40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷 。3.营养心肌药纠正酸中毒：纠正酸中毒： 首先 5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。（四）防治 DICn 抗凝药物抗凝药物 ： 羊水栓塞一旦确立 ,尽早使用 肝素 , 以抑制血管内凝血 ,发病 10分钟内使用效果更佳。首次应用 25 50mg 0.9%NS 100ml 静滴， 1小时内滴完 .以后 25 50mg肝素 5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定 ,维持凝血时间在 25 35分钟左右。n 抗纤溶药物：抗纤溶药物： 在应用肝素的基础上给 氨基已酸 4 6g 5%GS 100ml静滴， 15 30分钟内滴完，维持每小时 1克。n 补充凝血因子补充凝血因子 ： 新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。（ 五）防治 肾功能衰竭n 时间时间 ： 在血容量补足的情况下，出现少尿n 药物药物 ： 1.20%甘露醇甘露醇 250ml， 静滴（ 10ml/min）2.速尿速尿 20