脑干梗死患者疑难病例讨论ppt课件

T2017第四季度疑难病例讨论第四季度疑难病例讨论病情介绍 xxx 男 67岁，于 2017年 11月入院，主诉头晕伴行走不稳 4天。入院前 4天无明显诱因出现头晕，持续时间长，伴行走不稳感，发作与体位、头位改变无明显关系，闭目可好转。无头痛，无发作性神志不清，无面色苍白，无视物成双，无四肢抽搐、口吐白沫。 就诊我院，门诊查脑 CT： 双侧基底节区腔隙性灶、脑萎缩。门诊拟 “ 头晕待查：后循环缺血？ ” 收住入院。发病以来，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史 ：有高血压病史数年，未规律服药，未规律监测血压。糖尿病病史数年，未规律服药，未规律监测血糖。有闭塞型动脉硬化症病史，曾行支架植入及球囊扩张术（具体不详）。体格检查：入院时神志清楚，体温 36.5度，脉搏 89次每分，呼吸 20次每分，血压170/88mmHg ，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径三毫米，对光反射灵敏，四肢肌力，肌张力正常。初步诊断： 1.后循环缺血 2腔隙性脑梗塞 3高血压病 . 4 2型糖尿病 5闭塞型动脉硬化症 6.支架植入术病情发展日期 时间 处理11-4 10： 30 血压高，诉头晕，予以尼群地平 10mg口服后，于 12:00诉头晕有所缓解，血压降为 178/86mmhg11-5 00:50 患者血压高， 199/99mmhg通知医生，予以生理盐水 20ml+速尿 20mg静脉注射降压处理，诉排便困难，予以通便处理，嘱其顺时针按摩腹部，促进排便，避免用力排便。02:00 血压降为 174/102mmhg，排便 1次。17:00 测得晚餐前血糖示值为 18.8mmol/L，报告医生遵嘱予以继续观察。20:00 测得晚餐后血糖示值为 24.6mmol/L，遵嘱予以皮下注射 “ 普通胰岛素 ” 6单位。22:50 于测得睡前血糖示值为 18.8mmol/L,通知医生，予以继续观察。11-6 09:20 血压高， 210/97mmhg予以尼群地平 10mg口服后，于 11:30血压降为 172/84mmhg11-7 09:00 遵嘱记 24小时尿量。17:00 测得晚餐前血糖示值为 26.9mmol/L，遵嘱予以皮下注射 “ 甘精胰岛素 ” 18单位。日期 时间 病情变化11-8 09:00 神志清楚，面部皮肤可见皮屑，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，尿常规 : *尿蛋白 3+。 2017.11.08 生化检查 : 总胆红素 2 .8umol/L . 总蛋白 56.58 1, 白蛋白 27.9g L ，尿素氮 7.28mmo1/1,肌酐 247.3umol/L 1。复查指标示蛋白仍偏低，防止静脉血栓，给予加用低分子肝素处理。肾内科会诊考虑：糖尿病肾病。11-9 06:00 测得空腹血糖示值为 3.4mmol/L，嘱进食，于 07:30测得血糖示值为 9.7mmol/L11-10 09:00 诉头晕症状有所好转，遵嘱予以停止心电监护和血氧饱和度监测及氧气吸入，予以停一级护理改为二级护理。患者自理能力评分为 85分，轻度依赖。13:00 诉头痛，血压高， 190/90mmhg排尿困难，遵嘱予以一级护理、心电监护及血氧饱和度监测，吸氧。留置内导尿管，引流通畅，尿色黄。19:00 核磁共振报告示脑干梗塞，遵嘱予以病重通知，嘱卧床休息。吞咽呛咳，遵嘱予以留置胃管，胃管插管深度为 55cm，妥善固定，饮食指导已己执行。21:42 诉入睡困难，遵嘱予以 “ 苯巴比妥 ” 0.1g肌肉注射。于 22:50入睡。11-11 01:00 152/73mmhg spo2 96%，吸痰一次，量多，色白质粘。测得睡前血糖为 23.2mmol/1,通知医生，遵嘱予以继续观察04:00 巡视发现患者呼之不应，面色苍白，四肢冰冷，双侧瞳孔散大固定，血压测不到，大动脉搏动摸不到，即通知医生，予以心肺复苏，胸外按压，建立静脉通路，吸痰一次，痰少04:15 仍无自主呼吸，心跳未搏动，急请呼吸内科，心内科，麻醉科会诊，继续心肺复苏。04:28 麻醉科医师准备气管插管，家属拒绝，继续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸。04:35 患者呼吸，心跳仍未恢复，心电图呈一条直线，家属拒绝继续抢救，宣布临床死亡。阳性体征 脑 CT示双侧基底节区腔隙性灶。脑萎缩 ;双肺下叶支气管扩张伴感染；心影增大，心包增厚；主动脉及冠脉硬化；双侧胸腔少量积液。 肺部 CT平扫 : 1.左肺上叶下舌段及双肺下叶陈旧性病变 ; 2.双肺气肿 : 3.主动脉及冠脉钙化 ; 4.扫及肝左叶低密度灶，考虑囊肿可能。 颅脑 MRA：提示脑干梗塞 血常规：中性粒细胞 NE84.4%（ 50-70） ,淋巴细胞 LY11.6% （ 20-40） 降钙素原 0.16ng/ml(0-0.05) CA199 39.5u /ml(0-35) 生化 总胆红素umol/L白蛋白g/L尿素氮mmol/L肌酐mmol/L尿酸ummol/L总胆固醇mmol/L葡萄糖mmol/L谷丙转氨酶 U/L谷草转氨酶 U/L磷正常值 3.4-30.2 35-54 3-7.5 44-97 150-430 3.6-5.173.89-6.115-64 5-50 0.81-1.6511-03 5.3 27.8 12.96 241.3 461.5 5.49 14.7 11-08 2.8 27.9 7.28 247.3 12.3 157 210 0.75讨论： 1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最危险的并发症是什么？ 2、该患者哪些体征指向 糖尿病肾病？该病的护理要点？ 3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪些？ 4、患者发生心跳呼吸骤停，应如何配合抢救？1、这个患者的主要诊断？该诊断可能出现的症状有哪些？最危险的并发症是什么？ 1.1这个患者的主要诊断？ 脑干梗塞 脑干梗塞又称脑干梗死（ brain stem infarction），是脑梗死的一种，也是最严重的一种。脑干梗塞是指椎 -基底动脉及其分支血管因动脉硬化、栓塞、痉挛，炎症，导致上述动脉狭窄或闭塞而引起的中脑、脑桥、延髓缺血，从而出现相应的神经系统症状和体征。本病严重者常可危及生命。 脑干梗塞最常见于脑桥，主要病理改变是脑软化，多见于中老年人，常常有高血压动脉硬化或基底动脉供血不足病史。脑干梗塞发病较急，主要表现为偏瘫或四肢瘫，吞咽及发音困难，高热，意识障碍（昏迷、缄默症等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表现各种交叉性瘫痪。治疗重在维持生命体征和预防并发症，包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂应用、血管内介入治疗和手术治疗、中医治疗等。 病因及常见疾病 主要是椎 -基底动脉及其分支粥样硬化，或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄、缺血而引起的循环障碍。常见于脑动脉硬化，常伴有高血压、血脂异常。其他原因包括各种动脉炎、先天性动脉狭窄、真性红细胞增多症、血高凝状态等。 脑干梗塞鉴别诊断 1.脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，以及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，以及轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅 CT以鉴别。 2.脑栓塞 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。 3.颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅 CT或 MRI鉴别。 脑干梗塞检查 1.一般检查 血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等，以及心电图、胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判断。 2.特殊检查 主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。 （ 1）脑结构影像检查 头颅 CT； 头颅 MRI。 （ 2）脑血管影像学 颈部血管超声和经颅多普勒（ TCD）； 磁共振血管成像（ MRA）和计算机成像血管造影（ CTA）； 数字减影血管造影（ DSA）。 不同部位的脑干梗死，临床表现为典型或少见的脑干综合征。近年来随着影像学技术的广泛应用， MRI能早期清晰地显示脑干梗死部位，特别是 DWI序列，使脑干梗死综合征得以早期诊断并指导及时治疗。 1.2该诊断可能出现的症状有哪些？ 常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。 严重者出现昏迷、四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪、即病变同侧受损平面的周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍。 1.3最危险的并发症是什么？ 呼吸心跳骤停2、该患者哪些体征指向糖尿病肾病？该病的护理要点？ 该患者哪些体征指向糖尿病肾病？ 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 白蛋白 27.8g/l(35-54)低、肌酐 247.3 ummol/l(44-97)高 尿素氮 12.9mmo1/1（ 3-7.5）高 患者在住院期间持续出现血压高。达 170-210/97-104mmHg、血糖高，控制差 该病的护理要点？ 注意观察血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化，如有少尿、水肿、高血压、贫血、电解质紊乱、酸碱平衡、尿素氮升高等情况，观察患者呼吸深度和频率，有无库什曼综合征、有无烂苹果味，有无恶心呕吐等，应及时报告医师处理。 记录 24小时尿量，限制水的摄入，水的摄入应控制在前一天尿量加 500ml，观察尿液的量、颜色、性质等吗，每周至少化验 1次尿常规和尿比重。 密切监测患者体重变化，按医嘱使用胰岛素治疗，根据血糖、尿糖计算胰岛素计量。 指导患者注意劳逸结合，适当床上活动，无水肿或其他不适时可适度下床活动。 提供优质蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时控制植物蛋白的摄入，保证膳食中碳水化合物的摄入，控制血糖，通过供给足够热量以减少自体蛋白质的分解，限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于 3g，少尿时应控制钾摄入，保证全面营养。 心理护理：安慰患者，消除紧张情绪，让患者严格控制血糖、血压，注意肾功能变化。该患者血糖控制不好，应如何指导？ 糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家属比较关心的话题，一个基本的原则就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的的食品是要少吃的，他们都很容易转化为葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？是不是促进血糖降低的就好呢 ?也不全是。 三宜三不宜食谱 传统上，对糖尿病患者来说，米饭不能吃饱，水果不能吃多，甜品基本不碰。那他们到底能吃什么？要对哪些食物忌口？营养专家为糖尿病患者开出了 “三宜三不宜 “健康食谱。 糖尿病患者 “三宜 “健康食谱： 五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素 B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂； 豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯； 苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能长期服用一些蜂胶，则降血糖和预防并发症的效果会更好。 糖尿病患者日常饮食要警惕的 “三不宜 “食谱： 不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖； 不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化； 不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。 此外，糖尿病患者甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有点腥涩味。 营养计算方法 （ 1） 标准体重的计算： 标准体重（ kg）身高（ cm） 105 高于标准体重的 20%为肥胖；低于标准体重的 20%为消瘦。 （ 2）按体力劳动强度和体型估算每 kg体重所应供给的热量（ kcal/kg）： 重体力劳动：体重正常 40；体型消瘦 4060；体型肥胖 35 中体力劳动：体重正常 35；体型消瘦 40；体型肥胖 30 轻体力劳动：体重正常 30；体型消瘦 35；体型肥胖 2025 卧床休息：体重正常 1520；体型消瘦 2025；体型肥胖 15 （ 3）具体计算 总热量（ kcal）标准体重（ kg） 每 kg体重应供热量（ kcal/kg） 蛋白质（ g）标准体重（ kg） 每 kg体重应供数量 1.2（ g/kg） 脂肪（ g）标准体重（ kg） 每 kg体重应供数量 1（ g/kg） 碳水化合物（ g）总热量（ kcal） 蛋白质（ g） 4 脂肪（ g） 94上述标准没有考虑到个别患者内分泌上的个体差异。所以应依据每个患者的实际情况进行调整。进餐时注意事项 细嚼慢咽：喝汤不要端起碗喝，既不文明又不雅观，用小勺一勺一勺喝。吃饭一口一口吃，不要狼吞虎咽； 在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到处走； 专心专意地吃，不要边吃边干活； 精神集中的吃，不要边看电视边吃； 饭要一次盛好，不要一点一点盛饭； 吃完碗中饭立即放下筷子，离开餐桌，不要养成吃完了还不愿下桌习惯； 不打扫剩菜饭； 立即刷牙。3、该患者出现哪些病情变化？此时护理观察的要点及措施有哪些？ 该患者出现哪些病情变化？ 11-10患者出现排尿困难，出现吞咽功能障碍，痰多、血氧饱和度低、 此时护理观察的要点及措施有哪些？ 1、首先要严密观察病情变化，在护理过程中，应对患者的意识状态、体温、呼吸、脉搏、血压、心率、心律、摄入量、尿量、痰量及其颜色、大便性状等指标进行系统的观察及记录，发现异常，及时与医生联系。观察缺氧情况，若突然呼吸暂停或紫绀加重， “ 三凹征 ” 阳性，呼吸音减低或消失，心跳加快，应考虑痰堵引起窒息的可能，必须尽快给予及时有效地排痰及抢救。 2、补充氧气，掌握好吸氧时间及氧流量，根据血气分析数值，给予适当氧流量，对于严重呼吸衰竭、氧分压低者，可短时间高流量给氧，忌长时间高流量给氧，以免氧中毒，或出现抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。 3、保持呼吸道通畅 尽可能避免减轻低氧血症，维持呼吸道通畅至关重要，清除痰液保持呼吸道通畅，最主要嘱其采取有利呼吸道通畅的体位。对于痰多的患者，鼓励患者咳嗽排痰。对咳痰无力者，定时翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超声雾化吸入以利排痰。对于急、重症及昏迷患者，可根据情况进行气管插管或用呼吸机辅助呼吸，并注意吸痰，预防窒息。 4、痰液的细菌培养 痰液的细菌培养是肺部感染患者准确使用抗生素治疗的关键。为保证结果准确，标本采集应在每日晨起进行。嘱患者醒后先用生理盐水漱口清洁口腔后，从气管深处咳出第一口痰，留于备用的无菌痰培养管中并及时送检，连续送检 3次，以减少误差。 5、加强排痰 指导和帮助老年肺部感染患者进行正确有效的咳嗽排痰，可