腕管---诱发电位-王华松

腕管综合征诊断与治疗 术中诱发电位检测的应用体会广州军区武汉总医院骨科王华松 黄继锋解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科n定义 解剖n诊断 治疗概要腕管综合征（ carpal tunnel sydrome， CTS） 腕管内压力增高相对容积减小正中神经遭受卡压腕部骨折脱位腕横韧带增厚、脂肪瘤、腱鞘囊肿、滑膜水肿、慢性损伤、风湿或类风湿病等感觉、运动、自主神经感觉、运动、自主神经功能紊乱的综合征功能紊乱的综合征历史1909年 HUNT 中老年疾患1913年 MARAE 发现正中神经在腕管受压变细1930年 RICHARD 切开腕管横韧带减压1938年 MOERSCH 命名为腕管综合征腕管综合征n 女性：男性约为 6： 1n 双侧发病者约占 1/3 1/2n “ 鼠标手 ”解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科应用解剖n 腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带应用解剖腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过应用解剖诊 断n症状n体征n辅助检查解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科症状n 示、中指感觉异常，麻木疼痛，以中指最显，夜间或清晨明显，白天症状稍减n 鱼际肌萎缩无力，手指不灵活n 手掌部皮肤干燥、无汗，甚至龟裂体征n 屈腕试验（ Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性体征n 叩击实验（ Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。n 止血带试验：充气超过收缩压， 60秒出现疼痛 10分钟感觉障碍辅助检查n 肌电图（ EMG）：神经传导速度减慢。正常终末潜伏期为 3m/秒，最大为5m/秒，本征 90%潜伏期延长n 注： EMG结果并不总是可靠的。一些临床症状非常明显的 CTS患者，其 EMG结果可能是正常的。这可能是因为当病变未完全累计整条神经纤维时，神经的传导速度能保持正常辅助检查n 超声检查：利用频谱 7.5MHz的高频探头沿体表标志扫查显示正中神经和正常腕管结构n 腕管综合征超声下正中神经可出现局部神经受压、线性回声中断紊乱、边界不清，部分缺失其近端神经肿胀、内部回声普遍增高等征象。亦可出现不同程度的正中神经周围滑膜积液辅助检查n CTS的 MR表现：正中神经的信号增强，受压正中神经的近端水肿增粗直径增大，腕管周围有慢性炎症反应（包括屈肌腱周围脂肪层消失，滑囊积液及水肿） 辅助检查治疗n 保守治疗：石膏制动，局部封闭微创手术n 手术治疗腕管切开减压解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科保守治疗腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次， -次一疗程手术治疗n 内窥镜腕管松解术(endoscopic carpal tunnel release,ECTR)n 手术时间短，手部功能恢复早，切口瘢痕小，外形关观n 但不适于所有的 CTS手术治疗n 经典术式：开放 TCL切开减压术n 优 点：安全性高，副损伤小减压充分，手术疗效好可行神经外、内松解可切除占位性病变等手术治疗切口设计 1 切口设计 2 手术治疗保护正中神经鱼际支 ，切开皮下组织手术治疗切开腕横韧带 ，腕管内正中神经受压变细，无光泽手术治疗松解受压的正中神经外膜，并切除腕横韧带 0.5cmn 患者 32例，共 56侧，女 23例，男 9例n 所有患者均行 TCL切开减压术n 术中诱发电位检测术中诱发电位检测解放军骨创伤救治中心广州军区骨科研究所解放军武汉总医院骨科英国英国 SynerG10诱诱发电位型肌电仪发电位型肌电仪刺激电极置于肱动脉刺激电极置于肱动脉搏动点上方，刺激时搏动点上方，刺激时间间 0.1ms，强度约，强度约 30-70mA记录电极置于掌心 术中主要观察正中术中主要观察正中神经波幅变化情况神经波幅变化情况双侧 CTS减压前后正中神经波幅变化（左）双侧 CTS减压前后正中神经波幅变化（右）典型病例n 患者男性 34岁，汽修工，左手中环指皮肤麻木一年n 查体：左中指尺侧及左环指桡侧感觉麻木，左手指主动屈曲活动受限伴疼痛，腕部正中神经叩击试验阳性n 肌电图示 :正中神经腕段以下严重受损n 术中切开腕横韧带后暴露的正中神经，明显变薄充血，表面有软组织纤维状条索卡压。n 卡压段神经的外膜松解n 术后第 3天，感觉左手指屈曲活动时疼痛消失，左中环指麻木感缓解注意事项n 切口：做 ” s” 形切口，避免损伤掌皮支n 腕横韧带做 “ Z” 形切开，避免损伤正中神经返支n 牵开神经肌腱，观察腕管底部有无肿瘤、囊肿或骨性突出物n 神经外膜切开，束间松解应在显微镜下进行n 术中检测正中神经波幅升高趋于平稳则减压毕 结 语TCL切开减压治疗腕管综合征操作简