规范认识心电图st-t改变

规范认识心电图 ST-T改变的临床意义李俭春ST-T改变的标准化说明 2009年 AHA ACC HRS公布的 “心电图标准化与解析建议 ”对 ST段和 T波作了详细的标准化说明 。（ Wagner GS， Macfarlane P， Wellens H， et al. AHA ACCF HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulafion 2009； 119： e262一 e270)心电图 ST-T改变 v“心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法 ”。v急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括： T波高尖 (超急期 T波改变 )， ST段抬高或压低， QRS波改变和T波倒置。T波改变T波改变的概念 v可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对 T波进行定性描述。vT波倒置： 、 、 aVL、 V2 V6导联 T波振幅 -0 1 -0 5mV定义为 T波倒置；-0 5 -1 0mV为 T波深倒置；大于 -1 0mV为巨大倒置 T波。T波改变的概念vT波低平： T波振幅低于同导联 R波振幅的 1 10为 T波低平；vT波平坦： 指 、 、 aVL、 V4 V6导联， T波振幅在 0 1 -0 1mV,其中 、 、 aVL导联 R波振幅 0 3mV。T波改变的概念v20岁的成人，正常情况下 aVR导联 T波倒置， aVL、 、 V1导联 T波直立或倒置， 、 、 V3 V6导联 T波直立。关于 T波改变的临床问题问题 1： 孤立的 T波异常 。分析孤立的 T波异常比较困难，需要对 T波改变的具体原因进行分析，而不能一概用心肌缺血来解释。孤立的 T波低平或轻倒置，与心肌缺血相关性较差。女性， 61岁，发作性胸痛 5年，加重 2天，此为入院时的心电图 。本例多导联 “T波低平 ”，所有导联未见 ST段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很易误诊为心肌缺血，然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图提示心脏结构和功能未见异常。关于 T波改变的临床问题v问题 2： 对于 T波轻微异常， 如未能找出具体的原因， 建议将其称为轻度或不确定性 T波异常 比较合适。v应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况，特别是必须与 既往的心电图进行对比分析， 才能做出最可能的心电图诊断。例 1 患者男性， 48岁，发作性胸痛 1个月， 2天前晚餐后突发胸痛，伴大汗淋漓。 Fig 1 急诊心电图Fig 2 胸痛消失后 3天的心电图Fig 3 本例心电图 T波的动态变化胸痛时 T波高尖 胸痛消失时的 T波关于 T波改变的临床问题问题 3 ： 缺血后 T波改变。通常在心肌缺血梗死后，在 ST段抬高的导联会出现一过性或永久性 T波倒置。部分患者会在 V2， V3， V4导联，偶可见 V5导联，出现较为明显的 T波倒置 (大于 0 5mV)。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成 心电图 Wellens综合征。心电图 Wellens综合征v Wellens综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄 T波变化的心电图类型。故又称 左前降支冠状动脉 T波综合征 。 1982年 Wellens发现并提出。v 该综合征的诊断包括 T波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常，也不出现 Q波和显著的 ST段抬高，其胸前导联 R波进展正常。 T波异常可持续数小时甚至数周。v Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。Wellens综合征的心电图特点 特征性 T波改变：主要出现在 V2、 V3导联 (少数可扩延至 V1、 V4-6导联 )， T波可呈 双支对称性深倒置，也可呈 T波正负双向； 无病理性 Q波及胸前导联 r波递增不良； 无明显 ST段偏移； 特征性 T波的 演变 ：患者心绞痛再发作时，已存在的 T波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心梗而出现 ST段的显著抬高。若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后， T波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。Wellens综合征的心电图特点一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。 V2-V4导联 ST段呈凸向上型抬高。Wellens综合征的心电图特点二V2、 V3导联 T波正负双相倒置， V4倒置。 V2和 V3导联 ST段呈凹面型抬高。Wellens综合征的 心电图特点三A、胸痛发作前；B、胸痛发作后 (V1-V6)；C、胸痛发作 3周后Wellens综合征 T波倒置的几种形态 v A-C最常见。v D-F T波双向，较少见。v B-F ST段抬高。急性缺血性心脏病几种 T波倒置的比较 v A.Wellens综合征的深倒 T；v (B)Wellens综合征的双向T；v (C)非 Wellens综合征的缺血性 T波倒置；v (D) 非 Wellens综合征的缺血性 T波倒置。后二者与 Wellens综合征的区别主要看 T波深度 。Wellens综合征例 2 女性， 65岁，夜问突发胸痛急诊人院，既往有高血压和糖尿病病史。急诊心电图记录 Wellens综合征入院时心电图Wellens综合征入院后 PCI术前心电图。提示前降支近段严重狭窄。冠状动脉造影：前降支近段 90狭窄，中段 80狭窄；回旋支远段 70狭窄；右冠状动脉近段 80狭窄。 Wellens综合征PCI术后（ 1）Wellens综合征PCI术后（ 2）ST段改变ST段改变的认识vST段偏移的测量 “ 建议 ” 推荐：在 J点测量 ST段偏移的程度；而在某些情况下，如运动试验时，通常取 J点后 40 80ms测量 ST段偏移。v正常时， ST段光滑地转折成 T波。v关于描述 ST段形态，仍沿用以往的术语： 抬高、压低、上斜型、水平型、下斜型 。不同临床意义的 ST段抬高A凹面向上的 ST段抬高呈微笑状，常为良性，尤其是健康无症状者B凹面向下的 ST段抬高呈皱眉状，常为急性损伤型心电图改变ST段改变的阈值