选修临检血常规3

医学技术与工程学院检验系 林东红 徐建萍1 止血、凝血和纤溶机制2 血栓与止血常用试验及临床应用3 出血性疾病的筛检概述 1.生理性止血机制 (包括血管壁、血小板和凝血系统 )3.纤维蛋白溶解系统（纤溶系统）2.抗凝血系统相互制约、动态平衡 血管内血流畅通一、正常止血机制正常止血主要依赖于完整的 血管壁 结构和功能有效的 血小板 数量和质量足够的血浆 凝血因子 活性二、血液抗凝及纤溶系统 血液生理性抗凝物质纤溶系统 正常情况血管内皮细胞具有天然的抗血栓形成性：合成和释放 PGI2和 NO既是局部血小板激活抑制剂，又是有力的血管扩张剂 血流稳定性。内皮细胞间通过紧密连接，可防止血液成分渗出。血小板沿着血管内壁整齐排列，随血流有序循环，维持血管内壁的完整性。正常情况正常情况（一）血管壁的止血功能1、 收缩反应 : 血管壁受损或刺激时，通过神经和体液调节，立即收缩，使血流缓慢，断端回缩，利于止血。血小板释放：肾上腺素、 5-HT和 TXA2等，有强烈的缩血管作用。2、 激活血小板：血管壁受损，内皮下组织暴露，释放血小板活化因子，使血小板发生黏附、聚集和释放反应，形成白色的血小板血栓堵塞伤口，利于止血。3、激活凝血：血管壁受损，内皮细胞合成和表达大量的 组织因子（ TF）， 启动外源凝血系统 ；内皮下胶原暴露， 激活 因子，启动内源凝血系统。同时内皮细胞释放多种凝血因子，促进凝血。4、促血栓特性：血管壁受损，合成和释放 PGI2、 t-PA、 AT- 等物质减少，而 vWF 和纤溶酶原激活抑制物等促血栓物质释放增多，使血管的抗血栓功能减弱，促血栓功能增强，有利止血。 血小板止血功能黏附聚集释放促凝血块收缩维持血管壁完整性（二）血小板止血功能1、黏附功能： 血小板黏附于血管内皮下组分（胶原及弹性蛋白）。 是通过 血小板膜糖蛋白 GPIb- -与血管内皮下成分 vWF 结合，导致血小板黏附到胶原上。参与一期和二期止血。2、聚集功能： 指黏附的血小板互相聚集。 黏附的血小板受凝血酶、 ADP等诱聚剂的作用发生聚集。主要是通过血小板膜糖蛋白 GP b/ a与 Fg和 Ca2+介导形成。参与二期止血，促进血液凝 固。3、释放功能： 在诱导剂的作用下，血小板 、 、 及溶 酶 体等 贮存颗粒 通 过 OCS释放到血小板外，参与血液凝固、溶栓和组织修复过程。4、促凝功能： PF3 为凝血因子激活提供磷脂催化表面。 释放凝血因子： 、 、 Fg，加强局部凝血作用。5、血块收缩功能： 活化血小板在纤维蛋白网架结构中心，血小板变形后的伪足搭在纤维蛋白上，由于肌动蛋白细丝和肌球蛋白细丝的相互作用，伪足向心性收缩，加固血凝块，有利于止血和血栓形成。6、维持血管壁完整性： 血小板填充受伤内皮细胞的空隙，减低血管壁通透性改善出血症状，参与内皮细胞的再生和修复。（ 三）凝血因子及血液凝固机制1、凝血因子共 14个，即 12个经典的凝血因子 IXIII（其中 Va=VI，故无 VI因子）激肽释放酶原（ PK） +高相对分子量激肽原（ HMWK ）I： FgII：凝血酶原III：组织因子（ TF） 外源凝血启动因子 ： Ca2+ ：易变因子、不稳定因子、共同途径凝血因子 ：稳定因子，外源因子 ：血友病甲因子 ：血友病乙因子（ Chrismas 因子） ：共同途径凝血因子 ：血浆凝血活酶前质 ：接触活化因子，通过接触反应启动内源凝血途径XIII ：纤维蛋白稳定因子， 使 可溶性纤维蛋白 形成 稳定的不溶性纤维蛋白 。 血小板聚集、收缩、释放。按照凝血因子的特性，可分为：1VitK依赖的凝血因子： 即因子 、 、 和 ，在肝脏依赖 VitK合成；其中因子 生物半寿期最短，但性质最稳定。2接触凝血因子：即因子 、 、 PK、 HMWK，通过液相或固相物质接触激活，启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。3促凝辅因子：即因子 、 、HMWK及 Ca2+为凝血辅因子，而且因子 、 最不稳定。4纤维蛋白凝块形成中的凝血因子： 即因子 和 ，在凝血的最后一步参与止血栓的形成。2、凝血机制3、有关凝血的几个基本概念：1）内源性凝血途径： 内源性凝血途径是指从因子 激活，到 a-PF3-Ca2+- a复合物形成后，激活因子 X的过程。2）外源性凝血途径： 是指从因子 被激活到形成 a或形成 a-Ca2+-TF复合物后，激活因子 X的过程。3）凝血共同途径 从因子 X被激活至纤维蛋白形成。是内、外源性凝血的共同凝血途径。凝血共同途径分三个阶段： 凝血活酶形成： 称 凝血酶原激活物 ，即 Xa-PF3-Ca2+-Va复合物形成，也称凝血酶原酶形成。 凝血酶形成： 在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶 (即 a)。 纤维蛋白形成： 在凝血酶的作用下， Fg变成可溶性纤维蛋白单体，后者在 XIIIa的作用下交联形成不溶性稳定 Fb的过程。在凝血的过程中，除了存在 正反馈 作用外，同时也存在 负反馈 作用的调节。其中之一是被称为 组织因子途径抑制物 （ tissue factor pathway inhibitor， TFPI）的负调节作用。 TFPI可与 a（或 ）和 Xa形成无活性的复合物，从而阻断外源凝血，可能这就是外源凝血首先被启动但维持时间较短的一个原因。二、血液抗凝及纤溶系统 正常生理情况下，即使有少量的凝血因子被激活或促凝物质进入血液循环，血液也不会凝固，主要与血液的抗凝及纤溶系统的作用有关。 1、抗 凝 血 系统 对血液凝固系统的调节细胞抗凝： 主要指肝细胞和血管内皮细胞参与合成和释放某些凝血抑制物，以及 MPS对活化凝血因子的清除作用。体液抗凝： 主要通过下调和抑制凝血反应的抗凝蛋白起作用。包括： AT- 、蛋白 C系统 、 组织因子途径抑制物等。2、 纤维蛋白溶解系统：简称 纤溶系统 ，作用是将沉积在血管和间质内的纤维蛋白溶解，起到修复、祛除和防止血管内由于纤维蛋白沉着引起的阻塞作用。纤溶系统功能 亢进 出血； 功能 减低 血栓形成。一期止血缺陷的筛选试验包括：毛细血管脆性试验（ CFT）出血时间测定（ BT）血小板计数 (PLT)血块收缩时间 (CRT)一、毛细血管脆性试验（ CFT） 束臂试验在被检者上臂施加固定压力，以增高静脉及毛细血管负荷，观察前臂皮肤规定范围内新出血点的数量。临床意义： 反映 毛细血管 或 血小板质和量 有无缺陷。但少数正常女性可阳性。阳性见于 ： 遗传性出血性毛细血管扩张症（较有价值） ；维生素 C缺乏病、过敏性紫癜、老年性紫癜。特发性血小板减少性紫癜、血小板无力症、血管性血友病。肝脏疾病、败血症、尿毒症、血栓性血小板减少性紫癜。 二、出血时间测定（ BT）测定人为刺破皮肤后，血液自行流出到自然停止的时间。是筛检试验中唯一的体内试验。方法： 1.出血时间测定器法（ TBT）2.Ivy法：不使用测定器，直接用刺血刀作皮肤切口。临床意义： 反映毛细血管结构功能 或 血小板质和量，以及两者之间相互作用。1.BT延长： 特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血小板无力症、巨大血小板综合征。血管性血友病、遗传性毛细血管扩张症、纤溶亢进、严重凝血因子缺乏、 DIC等。2.BT缩短： 某些严重的血栓前状态和血栓性疾病。妊高症、心梗等。三、血小板计数 (PLT)概述血小板（ platelet）是由骨髓中成熟的巨核细胞的胞质分割而生成。其生成受 血小板生成素 (thrombopoietin，TPO）的调节。正常静息状态下，血小板为双面微凸的圆盘形， 直径为 2 4m、平均体积为 7.2fL的非细胞结构成分。 染色后镜下可见血小板的 胞质呈淡蓝色 ，内含较多的 紫红色嗜天青颗粒。 血涂片上，为红细胞数的1/301/20， 通常每个 油镜 视野可见 725个， 分散或 35成群分布。 参考值： （ 100300） 109/L血小板计数的适应证为： 不明原因的出血。 排除出血性疾病。 化疗和放疗病人的监测。 疑为骨髓造血系统疾病。 疑为血小板 生成减少 、血小板 破坏增加 、血小板 消耗 过多 或 反应性血小板增多。方法：1.普通光学显微镜计数法 2.相差显微镜计数法 3.血细胞分析仪法