铁路交通事故应急处理讲义1

1铁路交通事故应急处理讲义王传立在铁路运输工作中，安全与事故是相互矛盾的统一体，安全管理研究的是如何加强管理、提高人员素质、改进设备的科技含量，从而力求减少事故的发生，实现安全生产。事故则从另一方面向我们提供了它的客观性及规律性，又为我们吸取教训、堵塞漏洞、加强管理提供了实践素材。我国 铁路的发展概况铁路起源于西方工业革命开始后不久的英国。我国铁路的出现要比世界上第一条正式营业的铁路晚半个多世纪。中国国土上出现的第一条铁路是 1876 年 7 月开通的淞沪( 吴淞至上海 )铁路全 长 14.5 公里。这条铁路是由英国人用欺骗手段建成的，后又经清政府出白银 28.5 万两赎回，拆除后锈蚀报废。从 1876 年第一条营业性铁路-上海吴淞铁路诞生，迄今中国铁道事业已走过了一百三十年的曲折风雨历程。1949 年前，铁路不仅数量少、质量低、布局偏(大多集中沿海一带，西南、西北地区几乎没有铁路)，而且大多为帝国主义列强所建和控制，真正为中国人自己所掌握的铁路并不多。到解放前夕能够通车的里程只有两万两千多公里。中华人民共和国建立后，铁路回到了人民的怀抱中。五十多年来，人民铁道2事业迅猛发展，不仅运营里程、运营网络有很大的提高和改善，而且科技水平、技术装备也发生了质的飞跃。铁路已成为推动中国经济发展和社会进步的重要动力，被誉为国民经济与社会发展的“先行官 ”。铁路现代化的重要标志是快速化、高速化，而我国铁路旅客列车运营速度长期徘徊在低水平，列车运行速度慢已成为制约铁路发展的重要因素。 “八五” 末期， 铁道部党组作出抉择：在繁忙主要干线上把旅客列车时速提到 140160 公里。首次客货列车提速试验于 1995 年 9 月在沪宁线进行后，各大干线的提速试验此起彼伏，重载列车提速试验、电气化铁路提速试验也相继宣告成功。1996 年 10 月，铁道部党组决定：1997 年 4 月 1 日，全路实施新的列车运行图，京广、京沪、京哈三大干线全面提速，中国铁路波澜壮阔的大提速正式启动。铁路旅客列车最高时速达到 140 公里，打破了我国铁路列车运行速度长期在低水平徘徊的局面。我国铁路开始融入了世界既有铁路提速浪潮，缩短了与发达国家既有线列车运行速度的距离。 1998 年 10 月 1 日，第二次大面积提速使京广、京沪、京哈三大干线客车最高时速达到 160 公里，广深线采用摆式列车最高时速达到 200 公里。为支持西部大开发，2000 年 10 月 21 日，铁路以西部地区为重点，实施第三次大面积提速。陇海、兰新线的提速大大缩短了旅行时间，北京西至乌鲁木齐全程旅行时间不到 48 小时，上海至乌鲁木齐3全程旅行时间不到 51 小时。旅行时间分别缩短约 12 小时和14 小时。铁道部 2001 年 10 月 21 日零时起，实施了第四次大面积提速和新的列车运行图。提速的主要线路是：京九线(北京西至深圳) ，武昌至成都：经汉(口) 丹(江 )线、襄( 樊)渝(重庆)线、达( 万) 成( 都) 线，京广线武昌至广州段、浙 赣(株洲至 杭州) 线、沪杭( 上海至杭州) 线 和哈大( 哈尔滨至大 连)线，涉及 17 个省市和 9 个铁路局。提速达速线路延展里程达 4434 公里，提速延展里程增加到 1.3 万公里，覆盖了全国主要大、中城市.继2001 年 10 月 21 日铁路第四次提速后，2003 年和 2005 年，中国铁路又再进行两次提速。这对于进一步发挥铁路优势，提高铁路技术装备水平，调整运输产品结构，提高运输质量和效益，增强市场竞争能力，产生了重要作用。 综上所述，中国铁路的提速，顺应了我国社会对铁路交通发展的安全、高速、舒适的时代要求，为铁路创造了更新、更优越的发展条件和无限的生命力。与此同时，铁路从以下四个方面有了新的提高：（1）提高了铁路设备的科技含量，应用了更多的新技术、新科技、新设备。（2）提高了铁路设备的质量状态，比如曲线调整、加宽路基、更换重轨、岔号增加等。（3）提高了铁路职工对安全生产的认识和关注程度。4（4）提高了铁路整体管理水平。同时通过铁路提速后带来新的发展，进一步展现铁路职工在我国现代化建设中的风采，激发铁路职工确保安全正点优质的无穷动力。按照路局的安排，对新职值班员进行安全管理的培训学习， 下面就 结合平时检查和事故调查中发现的有关问题和通过一些事故案例，由我和大家共同学习研讨事规及发生事故后事故救援，事故概况汇报，应注意哪些问题，应如何应急处理，讲一点自己的体会，与大家共同探讨一下。由于水平和能力所限，有些问题可能说的不对请各位课后给予批评指正。先来看几个事故案例：行车一般 C 类事故 1 件52008 年 7 月 31 日“731”济南局京九线 10666 次机车部件脱落一般 C 类事故 2008 年 7 月 31 日 23 时 40 分，上海局阜阳机务段 ND50270 号机车牵引的 10666 次货运列车运行至济南局京九上行线梁山站进站信号机前，因紧固螺栓脱落致使机车第 2 位齿轮箱体脱落，并被后续的 K564 次客运列车发现并越过。构成铁路交通一般 C 类事故。浙江省嵊州中仁紧固件有限公司主要责任，追究阜阳机务段同等主要责任。62008 年 7 月 31 日梁山站站外脱落的配件砸伤枕木的痕迹782008年7月31日梁山站脱落的配件 910分析：放行列车的条件、与谁联系技规177 条规定：112、2008 年 5 月 26 日 5：58 分，K162 次运行至枣庄站K734+500（35#道岔）处，撞上线路上一长约 5.2 米钢轨，运行至 K734+358 处停车，构成铁路交通一般 C 类事故。该事故进行现场调查分析如下：事故概况2008 年 5 月 26 日枣庄站行车丙班、调车甲组夜班，车站值班员宋宜华，调车长孙庆胜，盯岗干部副站长张富常。客车 K162 次（济南机 务段 DF110053 号机车，司机：张海涛，副司机： 车长： 张乃俊，列车编组：19 辆，总重：1068 吨，换长：45.3）。沙沟站 5：30 分预告，5：51 分通过，枣庄站 5：56分 II 股通过（枣庄站 K734+520-K734+140 处列车限速 60 公里），运行至枣庄站 K734+500（35#道岔）处，撞上线路上一长12约 5.2 米钢轨，运行至 K734+358 处停车，构成铁路交通一般 C 类事故。 现场调查车务枣庄站调度机车 DF41901 号进行 52007 作业，计划：3+5 、12-5、10 北、20+16、10-16、12+16、20-16、26+20、10-20、12+15、26-15 进房。5：54 分左右单 机由 10 股去北牵出线，5：57 分，在 39 号道岔岔后处碰撞钢枕停车，在机车左侧后端的调车长孙庆胜下车后看到有一根钢轨横放在 II 股上行线路上，此时距客车 K162 次约 50 米，立即向 K162 司机显示了停车手信号，K162 司机采取了紧急停车措施，停车后，距调车机约 110 米。车站值班干部副站长张富常 5：58 分接到 K162 次司机报告，立即赶赴现场与赶到现场的公安所王广军副所长一起处理，发现有一根 5 米多长的钢轨卡在机车运行的左侧排障器下，立即组织调车长孙庆胜、值班主任李永海、扳道员孙超、陈磊将钢轨拉出，经检查客车 K162 次机车无事后，于6：13 分开车。客车 1228 次根据列车调度员指示接 6 股待避，6：18 停，6：56 开。客车 K372 次 6：26 分进 II 股停车，6：35 分使用绿色许可证开车。客车 K102 次 6：47 分变更由 5 股通过。客车 K162 次的前行列车客车 1342 次 5：26 分进 II 股13停车，5：29 分开车。5：48 分 8 股出单机经 II 股正线（经 35号道岔反位）去 3 股挂车，车站未接到路料侵限的报告。5 月 26 日经查看微机回放，3 号计划 3：53 分货 4 股+23。经 10 股北过轨 道衡（经 39 号道岔路料存放处）调车作业，未发生碰撞路料情况。机务2008 年 5 月 26 日，K162 次列车，由济南机务段 DF11型 0053 号机车担当，司机张海涛、学习司机刘旗。现车 19辆，换长 45.3，总重 1068，机车端朝济南方向。5 点 54 分 58 秒，距进站信号 209 米时，列车实速 102 km/h 限速 125km/h，司机进行减压调速（按照 3716 号调度命令，IC 卡控速 60 km/h）。5 点 55 分 05 秒，进枣庄站 2 股正线通过，列车实速 100 km/h 限速 125km/h，站内有雾。5 点 56 分 06 秒，距出站信号机 391 米，列车速度55km/h 时，列车管充 风至 590Kpa。5 点 56 分 31 秒，列车以 55km/h 的速度出站（出站信号机坐标为 734KM695M），发现前方线路左侧有一身穿黄色防护服人员侵入限界（后经了解，该人为车站调车人员。 ），立即鸣笛示警。同时，司机发现前方线路上平放一钢轨，于 5 点56 分 43 秒，采取紧急制动措施。制动同时，该人向列车显示停车手信号。列车于 5 点 57 分 02 秒，停于 734KM358M 处。自采取非常制动至列车停车，用时 19 秒，列车走行 164M。142008 年 5 月 25 日，枣庄站调度机车 DF4B 型 1901 号，司机赵建厂、学习司机郑彦民担当 25 日夜班调车作业任务。19 点 10 分出勤，20 点 30 分接车，22 点 10 分出库。22 点 25分，单机去枣庄东站调车作业。26 日 5 点 00 分，返回枣庄站 5 股停车。5 月 26 日 5 点 50 分 25 秒，单机（机车端朝济南方向）由南牵出线动车经 10 股去北牵返 39 号道岔进焦化厂，最高走行速度 23km/h。5 点 55 分 11 秒，机车于北牵出线渡线 734KM607M 处停车，连接员下车检查专用线线路情况及专用线大门是否开放。5 点 55 分 22 秒，继续作业。5 点 55 分 57 秒，发现线路右侧堆放的施工路料突然滑落并侵入本线，司机立即实施紧急制动措施，当时速度14km/h。5 点 56 分 02 秒，机车停于北牵出线渡线 734KM485M处。DF4B 型 1901 号机车，无线调度电话录音回放 14 条记录时间均为 2008 年 5 月 25 日 20 点 53 分，无法判断每次联控的具体时间。工务按照部局关于京沪线施工安排，工务机械段负责枣庄站道岔更换任务，分别与工务电务车务维管等单位签定了安全配合协议，按要求参加施工协调会预备会和总结会，施工程15序符合有关规定5 月 25 日 8：10 分，济南工务机械段在枣庄站更换9、29、35道岔，8：50 分开始施工，12：25 分施工完毕（其中 911 渡线、3335 渡线、2931 渡线 7：40 封锁，12：50 开通使用。 ），开通后枣庄站内上行线 K734+520-K734+140 处限速 45km/h 至 5 月 25 日 15：30 分，5 月 25 日15：30 分至 5 月 26 日 15：30 分限速 60km/h，5 月 26 日15：30 分至 5 月 27 日 15：30 分限速 80 km/h，5 月 27 日15：30 分至 5 月 28 日 3：30 分限速 120km/h，后恢复正常速度运行。公安2008 年 5 月 26 日早 6 时，枣庄所接枣庄站信号楼值班员卜照杰电话报称：K162 次客车(常州至北京)运行至京沪线上行线 K734+358M 处（枣庄站 35 号道岔）撞一钢轨停车。接报后，枣庄所教导员赵家强、副所长王广军带领民警迅速赶赴现场，对现场进行拍照录像，固定现场情况。并组织调车人员清理钢轨，开通线路，恢复通车。同时，立即展开调查工作。机车情况：担当 K162 次列车值乘任务的机车是济南机务段 DF11 型 0053 号，司机：张海涛。该列车于 5 时 58 分停车，6 时 13 开车，停车 15 分钟。同时，影响后续客车两趟，分别是：K372 次客车，6 时 26 分停，6 时 35 分开；1228 次客车，166 时 18 分停，6 时 56 分开。现场勘查情况：该列车所撞钢轨长 5.2 米，一端侵线，为济南工务机械段青岛车间于 5 月 21 日码放在 K734+358M处的，位于迁出线和 II 道正线之间，为施工所用路材路料。共有 7 根钢轨（均长 5.2 米）和 18 根水泥轨枕不规则码放在一起。高约 1 米，长约 20 米，宽约 3 米。由于码放不整齐、存在安全隐患，枣庄所曾于 5 月 22 日向济南工务机械段下发了安全整改通知书（济铁公保检字 2008012 号）。调查了解情况：经详细调查，当日 5 时 56 分，济南机务段枣庄折返段调车机 DF4-1901 号（司机：赵建广）在枣庄站进行调车作业，由站内向北进入北迁出线时，经司机瞭望，确认上述堆放在迁出线和 II 道正线之间堆放的施工钢轨不侵线，故正常作业。当调车机运行到 K734+358M 处，由于列车通过震动，造成堆放的钢轨突然倒塌，调车机排障器右侧及油箱前端被碰撞，其中一段长 5.2 米的钢轨翻到上行线上。此时，恰逢 K162 次客 车在此通过，机车排障器撞击钢轨造成停车。调查访问情况：事故发生后，枣庄所制作了现场勘查笔录，同时，组织民警对调车机司机赵建广、副司机郑彦民、看守路材路料的四名农民工许景伦、时培营、李维生、翟凤海、现场巡护队员吕长柱进行了询问，并制作了询问笔录。均称，现场未发现任何闲杂人员，排除因治安问题造成停车。17事故造成的人员伤亡和直接经济损失未造成人员伤亡。直接经济损失机车DF110053 机车：机车后台小排障器变形；机车后台扫石器安装梁扭曲变形；机车后台右侧前扫石器变形、破损；车后转向架左侧扫石器变形、破损；机车信号感应器破损。以上部件更换整修共需材料费 12755 元，工时费 780 元，合计 13535 元。DF4 型 1901 号机车：机车后台小排障器水平板变形；机车左侧油箱筋板变形，护板脱离。以上部件更换整修共需材料费 6680 元，工时费 780 元，合计 7460 元。电务S-7、X-7 两个七方向电缆盒、XB1 变压器箱 1 个、变压器 2 个等 10000 元左右。事故发生的原因和事故性质该列车所撞钢轨长 5.2 米，为济南工务机械段青岛车间于 5 月 21 日码放在 K734+358M 处的，位于迁出线和 II 道正线之间，为施工所用路材路料。共有 7 根钢轨（均长 5.2 米）和 18 根水泥轨枕不规则码放在一起。高约 1 米，长约 20 米，18宽约 3 米。由于码放不整齐，当调车机运行到 K734+358M处，由于列车通过震动，造成堆放的钢轨突然倒塌，调车机排障器右侧及油箱前端被碰撞，推动钢枕恻翻，导致轨枕及钢轨不规则移动，其中一长 5.2 米的钢轨翻到上行线上。此时，K162 次客车通过，机车排障器撞击钢轨停车。违反安规第 4.0.7 条规定：当日大维修施工作业结束后，施工单位应及时回收沿线道心、路肩和两线间的旧钢轨、轨枕、配件等路料实现工完料净违反铁道部 186 号文件第 42 条规定：设备管理单位要加强对施工安全和工程质量的监督检查，对施工单位的施工作业进行全过程监督，发现质量不合格及安全隐患要责令施工单位立即纠正，危机行车安全时有权责令其停止施工。事故性质：C13 项：列车运行中碰撞轻型车辆、小车、施工机械、机具、防护栅栏等设备设施或路料、坍体、落石。193、2008 年 9 月 16 日 4：09 分，T66 次运行至京沪线大汶口北集坡区间上行线 K574+925 米处因接触网倒杆，撞上接触网支柱停车，4：15 分请求救援。救援列车 58102 次（ND5：243）大汶口站 6：22 分开，区 间 6：35 分到，变开58101 次 7：05 分到达大汶口站，开通线路。分析：放行列车的条件、与谁联系、是否侵入邻线 k187次通过.应使用用列车调度电话联系，不能用私人手机，还要用录音装置关于后部救援行规第 127 条规定“第 127 条 列车在区间被迫停车救援的补充规定（技规第 302 条）201列车调度员接到救援请求后，应向有关车站发布命令，封锁区间，派出救援列车，并视情况派员协助。2车站值班员应认真抄收调度命令，核对复诵无误后，将救援方向及时通知请求救援的列车司机，并对派出人员全面传达调度命令；调度命令由车站（助理）值班员亲自向担当救援的机车司机交付；担当救援的机车司机接到调度命令后，应向机班全员传达并与车站值班员核对被救援列车的停留位置。3如从请求救援的列车后部救援时，自救援请求 20 分钟后方可向封锁区间开行救援列车。4救援列车进入区间，使用“调车键” ，按不超 过 40km/h的速度运行，在接近被救援列车或车列 2km 时，使用列车无线调度通信设备与请求救援机车司机进行联系，以在瞭望距离内能够随时停车的速度运行（最高不得超过 20km/h），在防护人员处或压上响墩后停车，再以调车作业方式连挂列车或车列。 ”关于“6.6 ”泰山站一般 D 类事故事故概况2008 年 6 月 6 日泰山站行车丙班车站值班员邵东、内勤助理邵兴华及信号员李继文、卢义值白班，18：22 分DH41073 次到达泰山站 12 道终止，机车为和谐号 30050，属济南西机务段，计划单机由 12 道转线挂 7 道待开21DH41191 次。18:53 分交接班，行车甲班车站值班员温群平、内勤助理曹民及信号员李志彬、周传民接中班。19:00 接班的车站值班员温群平指示信号员李志彬排列 12 道至临泰线回岔单机转线的调车进路，19：05 DH41073 次到达本务机司机利用列车无线调度通信设备向车站汇报，机车停于 14/16渡线无接触网区段，构成“电力机车错误进入无接触网线路”一般 D 类事故。原因分析车站值班员温群平工作责任心不强，岗位职责不履行，有章不循，违章蛮干，在接班仅仅几分钟时间内竟将交班值班员交待的 12 道 DH41073 次是电力机 车牵引忘掉，在明知计划 12 道机车转 7 道开 DH41191 次使用 电力机车情况下，不确认 TDCS 上显 示的 12 道的“DH41073”车次，盲目下达41073 次本务机车 12 道经不挂网的 14/16渡线去临泰线调车进路的命令，是造成这次事故发生的主要原因。另外，这次单机转线作业属穿正调车，车站值班员没有按规定通知值班干部到岗监督作业。信号员李志彬在没有确认 12 道是什么机车牵引的情况下就签名接班，在没有与车站值班员核对机车类型情况下，盲目执行车站值班员下达的单机转线命令，排列了 12 道经不挂网的 14/16渡 线去临泰线的调车进路，是造成这起事故发生的重要原因。内勤助理值班员曹民不执行邻岗互控制度，在车站值班员向信号员下达 12 道去临泰线的调车进路后，不掌握机车型号，在询问车站值班员该机车型号，得到车站值班员的错误回答后，没有再次核对 12 道停留的 DH41073 车次，也不22清楚 7 道开的是 DH41191 次；其次，不执行行规第 62 条，没有将机车转线的股道、挂车线路及挂车线的停留车位置等向司机传达清楚；三是与机车司机执行车机联控制度，没有听到司机复诵也不联系，致使最后一关没有把住，是造成这起事故发生的次要原因。交班信号员李纪文交班不认真，没有将 12 股 DH41073次是电力机车的情况在信号员交接班簿内注明，只是口头告诉接班信号员，为事故的发生埋下了隐患。内勤助理值班员邵兴华交班同样流于形式，虽然在交班时向接班内勤助理值班员交接了 DH41073 次为电力机车，但在占线板上只注明了机车号码，没有注明为电力机车，也为事故的发生埋下了隐患。第 96 条 进、出站信号机开、闭时机的补充规定（技规第 280、281、334 条） 1除区间运行时分小于 10 分钟的车站、博八线各站及双线自动闭塞区间的中间站使用自动通过按钮办理连续通过时，可提前开放进站信号机以外，其余车站，开放进站信号机的时机，最早不早于邻站开车时间，最晚不得迟于列车到达最外方预告标（自动闭塞区间为列车接近第二接近区段）。2非集中联锁的车站，遇列车在站交会时，到达列车进站停车后，尾部未全部进入接车线警冲标内方，但已越过待发列车进路的分歧道岔，距分歧道岔警冲标有不少于 50m23的安全距离，得到扳道人员的确认后，可以提前关闭信号，准备发车进路，办理发车。3已开放的进站信号机，半自动闭塞区间当列车进入接近区段，自动闭塞区间当列车进入第二接近区段（特快旅客列车为第一接近区段）后，禁止关闭信号、变更进路（遇特殊情况除外）。车站不能接车时，对区间正在运行的列车，应通过列车无线调度通信设备通知司机。第 93 条 办理列车变更进路（接车线路）的补充规定（技规第 275、281 条）1双线区段的车站，禁止办理经由同一咽喉两正线间八字渡线道岔的列车变更进路。2双线区段的车站，原规定为正线通过的列车临时变更进路（直进侧出、侧进直出、侧进侧出）时，须经列车调度员准许，并预告司机；如来不及预告时，应使列车在站外停车后，再开放信号机，接入站内。如须经道岔侧向运行时，应根据实际经过道岔的状况，按技规第 275 条第 31、32、33 表的规定，经列车调度员准许后发布命令，限速运行。245、 “10.9”D51 次张庄禹城间停车一般事故2008 年 10 月 9 日，济南机务段运用二车间担当北京南-青岛间 D51 次动车组 列车牵引任务，列车运行至张庄-禹城间发生停车一般事故概况。接到事故概况后，济南区域事故调查组迅速赶赴事故现场，经查阅电务微机再现等有关资料，同时安排专人调阅运监器资料、就地组织济南车务段有关人员进行了认真分析，分析情况如下：基本概况10 月 9 日，运用二车间动车司机迟鹏、二位司机乔海风机班，值乘北京青岛间 D51 次动车组列车牵引任务（CRH2型 011A），列车正常以 160km/h 速度运行至 张庄站内通过，在接近出站信号机 14 米时，于 9 点 12 分 35 秒出站信号由绿灯突变红灯，限速由 165km/h 突降为 0km/h,1 秒后 LKJ 发生紧急制动，列车于 9 点 13 分 13 秒停于 K421012M 处，司机发现停于接触网电分相无电区，立即进行换弓受流操作依然无效，于 9 点 15 分汇报张庄站请求救援，同时通知并指导列车长、随车机械师进行防护，协助随车机械师安装过渡车钩。9 点 51 分张庄站按照调度命令通知“禹城站开单机58102 次进行救援” ，救援机车 ND5 型 298 号于 10 点 16 分到达并进行连挂，救援机车连挂后，救援列车 58101 次于 1025点 25 分 09 秒开车，10 点 46 分 58 秒到达禹城站，救援单机摘解转线后，D51 次于 10 点 59 分在禹城站开车。原因分析1、通过电务微机再现回放：8：52：05 秒，车站办理了D51 次张庄站 I 道通 过进路，进出站信号开放，8：59：30 秒车站值班员再次办理了下行 I 道通过进路，致使经路上 4 个列车按钮均闪光，9：08：30 秒 D51 次压进站，9：08：45 秒 D51次压入 I 道，当动车距出站信号 14 米时，车站值班员按压了总取消按钮，致使出站信号关闭。2、车站值班员马志强违反行规附件六“进路建立后在未解锁前，不允许预排与此进路交叉或重叠的进路”和“ 列车或车列进入接近区段时，取消已排好的进路，因列车或车列已接近开放的信号机，因此车站值班员应按规定进行登记”之 规定，是造成 该事故的直接原因。行规三、进路解锁和取消(一) 列车、调车进路的接近区段为保证列车运行和调车作业的安全，列车或调车车辆运行到已开放的信号机的接近区段时，已锁闭的进路不能随意取消或改变，只有按照规定手续办理和经过限时后进路才能解锁。1出站信号机的接近区段为发车线股道；对于正线出站信号机当办理通过进路时，其接近区段为自进站信号机内方第一轨道区段开始作为接近区段；当信号机前方有进路信号26机时，则自进路信号机开始作为接近区段。2进站信号机的接近区段，在自动闭塞区段为邻近进站信号机的闭塞分区；在非自动闭塞区段，为预告信号机外方100 米处开始为接近区段。3调车信号机的接近区段为信号机外方相邻的轨道区段；当信号机外方未设轨道电路时，该信号机开放后即作为接近。定性定责定性：D15 项。定责：济南车务段全部责任。6、泰山站 10 月 10 日发生了一起，因 TDCS 错误显示车次，致使客车 T178 次在进路前停车问题的通知后，济南办事处安监室高度重视，2008 年 10 月 19 日，办事处安监室立即组织有关监察到现场进行了调查。10 月 20 日又组织运输处、电务处、济南车务段、济南电务段、卡斯柯信号有限公司、铁通济南通信段有关站段和单位进一步进行了扩大分析，现将调查分析初步情况汇报如下：、 事故概况10 月 10 日凌晨，泰山站行车乙班值夜班，车站值班员马文刚，内勤助理值班员刘灿忠，南端信号员聂刚，北端信号员单岩华。5:44 分 车站值班员马文刚与洪沟办理了客车27T178 次接 车预告， 5:49 分车站值班员马文刚命令南端信号员聂刚：“客 车 T178（次）6 道停车，开放信号”，信号员开放了 6 道信号后，内勤助理刘灿忠再次确认上行进站信号好了，通知客运有关人员准备接车，5:51 分 T178 次洪沟站通过，列车压上二接近后，内勤助理刘灿忠一直未听到司机联控，所以就通过 TDCS 站场示意图上显示的车次 33052 次主动与列车联控：“33052（次）泰山 6 道停车” 。信号员聂刚听到联控后问：“6 股接的是哪个 车？” 刘灿忠 说：“33052 次”。这时车站值班员马文刚看到 TDCS 上显示的是 33052 次，第一反应是 6 股为高站台，不能接货物列车，马上说：“错了，33052 次是 2 道通过的，抓紧取消变 2 道。 ”内勤助理刘灿忠立即利用列车无线调度通信设备联控司机，在未得到答复的情况下，于 5:53 分左右车站值班员命令信号员聂刚关闭了 6 道进路信号，开放了 2 道进、出站信号。这时马文刚利用闭塞电话询问洪沟站：“你到底开的哪个 车啊？”洪沟站说 T178 次，马文刚说：“为 什么 TDCS 上显示车次是 33052 次啊？”洪沟站说：“ 不知道为什么变 了” 。马文刚又问 ：“你确定是 T178 次吧。”洪沟站说 ：“是啊。 ”于是内勤助理刘灿忠立即联系 T178 次进路前减速慢行变更信号，将 TDCS 上显示的 33052 次改为T178 次。 5:56 分利用总人解取消 2 道 进路信号,5:59 分重新开放了 6 道进路信号。T178 次 6:02 分 6 道停妥，6:14 分车站开车。28二、调查分析情况1、车站值班员及内勤助理值班员应该随时盯控 TDCS显示，在信号开放后，车站值班员没有盯住 TDCS 显示，造成在 TDCS 显示车 次变化时，没能及时发现。2、内勤助理值班员刘灿忠，精力不集中，没有及时发现TDCS 站场 示意图上的 车次变化，也没有在第一时间意识到货物列车不准接入高站台线路的规定，造成发现问题时机晚。另外，错误的习惯性作业，不确认占线板，仅凭 TDCS 显示的车次进行联控，当信号员询问时仍未意识到 TDCS 显示车次错误。3、车站值班员应急处理问题的能力差，发现车次错误后，没有先联系清楚，盲目变更信号，没有想到是 TDCS 出现故障，而只认为是错开列车。4、车站日常盯控、检查不到位，对职工的习惯性作业看惯了，