胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤gastrointestinal stromal tumor (GIST)1ngastrointestinal stromal tumor GIST，n1983 Mazurn根据肿瘤的分化特征而提出 2n 1960 1980年平滑肌肿瘤或神经源性肿瘤 n 1983年 Mazur和 Clark研究确定以胃肠道间质瘤（ GIST） 命名这类肿瘤n 1993年将 CD34做为 GIST相对特异的免疫组化标记物。n 1998年 Hirota发现 GIST c-kit基因功能获得突变 ， CD117是 GIST的高特异性的标记物 n 2001年 5月在美国靶向治 疗药 物格列威（Gleevec） 获 得 FDA通 过3一 .概述n 年龄 ： GIST多见于中年及老年，40岁以前少见，发病的中位年龄为 50 60岁（统计一附院： 10例 ,2668岁 ,平均 50.7岁）n 部位 : 约 60% 70%发生在胃，20% 30%发生在小肠，不足 10%发生于食管、结肠及直肠4临床表现n 与肿瘤大小、发生部位、肿物与肠壁的关系以及肿瘤的良恶性有关。n 肿瘤较小者 (直径小于 2 cm)常无症状，往往在癌症普查和其它手术时无意中发现，n 最常见的临床症状是 中上腹部不适和腹部肿块 (50% 70%)以及便血 (20% 50%)，n 小肠 GIST可表现为疼痛、便血或肠梗阻。这些症状均无特异性n （本统计：腹部包块 5 例，腹痛 3例，贫血2例）5二 .大体n GIST通常是胃肠壁肌层内的肿块，可向腔内生长，使粘膜隆起，引起继发性溃疡。n 有报道胃内的肿瘤可突向腔内呈息肉状，与基底有蒂相连，游离在胃腔n 有些肿瘤自胃肠壁固有层同时向内向外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构n 一些肿瘤向外、向浆膜下生长，表现为浆膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块 6n 为境界清楚的孤立性圆形或椭圆形肿块，偶尔呈分叶状、多发性。n 肿瘤切面平坦，灰白灰红色，由于血管、胶原化、自溶、出血等变化而呈颗粒状或小凹陷。n 与平滑肌瘤不同，切面不向外突，不呈漩涡状n GIST可有出血、坏死、囊性变等继发性改变7891011三 .组织学n GIST组织细胞学形态变化较大，从梭形细胞到明显的上皮样细胞，不同的细胞形态可出现在同一肿瘤内。n 因此，可分为 梭形细胞型 、上皮样细胞型 、梭形和上皮样细胞混合12梭形瘤细胞n 细胞核：呈短梭、胖梭或长杆状，核端尖 或平钝，可出现核端空泡，n 胞浆： 略呈嗜酸性或嗜碱性上皮样细胞n 圆形、多角形或星状，n 胞浆：淡，甚至胞浆内显著空泡化，n 核： 圆形，核周形成空亮的区域，或将细胞核推向一侧呈镰刀形，形成印戒样细胞。13n GIST瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅栏状、巢索状以及假菊形团样。n 梭形细胞： 往往呈交叉束状、漩涡状或栅栏状排列，n 上皮样细胞：则多以弥漫片状、巢索状排列为主。14n 以上皮样细胞为主时，过去称为平滑肌母细胞瘤或上皮样平滑肌肉瘤，核呈栅栏状排列时似神经鞘瘤，当细胞一簇簇呈器官样或腺泡样排列时，似神经内分泌肿瘤。n 组织学上， GIST不同于真正的 平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和雪旺瘤，n 但仅凭 HE形态，尤其是梭形细胞型GIST， 有时与平滑肌瘤、雪旺瘤很难区分。1516Epithelioid cell typeSpindle cell type17鉴别n 平滑肌瘤 ：瘤细胞梭形，核长杆状，两端平钝，胞浆丰富、嗜酸性，瘤细胞呈束状、编织状、鱼骨状排列。n 雪旺瘤 ： 瘤细胞狭长，呈波浪状，胞浆略嗜酸性，细胞界限不清，核梭形，两端尖细，随细胞呈波浪状。18四 .免疫组化n GIST最具有特征的免疫组织化学标记物是 c-kit(CD117)， 大部分 GIST还可表达 CD34n 正常胃肠道肌层内 Cajal细胞和肥大细胞CD117阳性，而平滑肌细胞、血管平滑肌细胞和神经纤维不表达 CD117n NSE， S-100， SMA可局灶阳性，有多向分化19c-kit proto-oncogene定位 4q11-21编码 CD117（ 145kDa， SCF受体）属酪氨酸激酶家族 20Gastrointestinal Stromal TumorImmunophenotypen C-Kit 95%n CD34 70%n SMA 20-30%n S100 10%n Desmin rare21CD11722CD11723GIST起源n 胃肠壁肌层中的卡哈尔间质细胞(interstitial cells of Cajal,ICC)n 胃肠壁肌间丛中的卡哈尔间质细胞被看作胃肠道神经丛节律起博细胞n 电镜：瘤细胞表面有树状突起，胞浆内有少量细丝和神经内分泌颗粒，与 Cajal 细胞相似24五 .良恶性诊断标准肯定恶性标准：n 1.转移n 2.浸润到临近器官n 3.肠道间质瘤侵犯肌层25潜在恶性标准n 1. 肿瘤长径：在胃部 5.5cm，在肠道 4cm n 2. 核分裂像：在胃部 5/50HPE，在肠道 1/50HPE n 3. 肿瘤坏死n 4. 核异型性明显n 5. 瘤细胞丰富，生长活跃n 6. 上皮样细胞呈细胞巢或腺泡样排列2627间质瘤良恶性诊断标准为：n 良性间质瘤 ：无任何恶性及 潜在恶性指标n 潜在恶性或低度恶性 ：仅具有一项潜在恶性指标n 恶性间质瘤 ：具有一项肯定的恶性指标或具备二项潜在恶性指标28仍有争论的问题n 肿瘤的生物学行为n 影响预后的因素n 肿瘤的组织发生29GIST的生物学行为n 至今尚无可靠的指标预测 GIST的生物学