胰腺术后并发症预防与诊治共识解读

解读 胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识 山东大学齐鲁医院 曾庆东美国 1998-2003年统计资料 279,445例 入院 诊 断胰腺癌 39,463(14%) 手 术 切除 平均 围 手 术 期死亡率5.9% 1998年： 7.8% 2003 年： 4.6% (P=0.0001)James et al, Ann Surg 2007; Aug, 246: 246253德国 1454例胰腺手术并发症报道J GASTROINTEST SURG2 005;9:10801087我国 2340 例胰腺手术并发症 主要并发症 307例（ 17 % ） 感染 9.4 % 上消化道出血 ( 4.1 %) 肾功能衰竭 ( 2.5 %) 胰瘘 (2.1 %) 肠梗阻 (2.1 %) 肝功能衰竭 (1.6 %) 胆瘘 (1.2 %) 其他：切口裂开 ,胃潴留、胰腺炎、糖尿病、膈下积液、腹腔积液、肠瘘、肺梗塞、腹水等张群华等，中华医学杂志， 2004, 84（ 3） :214 国 际 上 2005前无一致定 义 和分 级J Am Coll Surg 2007;204:356364.发布 专家共识 的背景 国际上术后并发症定义和分级趋于一致胰腺术后并发症的定义和分级先后发布国内文献并 发 症 报 道情况（ 05-10年）并 发 症 发 生率胆瘘 0%-10.6%胰瘘 0%-21.8%出血 0.8%-13%胃排空延 迟 1.3%-21%腹腔感染 2%-12%总 并 发 症 13.6%-49.6%并 发 症 报 道的文献数有并 发 症定 义 的文献数胆瘘 25 5胰瘘 33 15出血 24 5胃排空延迟24 9腹腔感染 22 7以 “胰十二指肠切除术 ”和 “并发症 ”为关键词，检索 2005年 1月 -2010年 1月间 “万方数据资源系统 ”，获得外科相关文献 71篇，剔除综述、护理、和例数少于 20例的文章 23篇，可供分析的 48篇国内文献上各类胰瘘定义 引流液淀粉 酶 含量 1 000 U L 引流液淀粉 酶 高于正常 3倍， 50 ml/d， 连续 3 d以上、或 经 放射学方法确 诊 引流液淀粉 酶 300 U L(比色法 )， 50 ml/d，持 续 5 d以上 引流液淀粉 酶 大于血淀粉 酶 3 倍， 30ml/d、持 续 4d 以上，并 结 合影像学手段 引流液淀粉 酶 至少 为 血淀粉 酶 的 3倍、 10 ml/d、持 续 4 d为了 促进 国内和国际间学术交流 客观评价各医院间术后并发症的现状 客观评价术后并发症的防治措施 提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平编写 胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识 专家共识 涵盖的范畴 胰腺手术：以胰十二指肠切除术为代表的各类胰腺手术 常见并发症：胰瘘、术后出血、腹腔内感染、胃排空延迟、胆瘘 围手术期：术后 30天以内 专家共识 的形成，最大限度地利用了现有的循证医学资料胰瘘的定 义 术 后 3 d每日吻合口或胰腺残端液体引流量超 过 10 ml，引流液中淀粉 酶 浓 度高于正常血 浆 淀粉 酶 浓 度上限 3倍以上，并 连续 3 d以上 或 存在 临 床症状（如 发热 等），超声或 CT等影像学 检查发现 吻合口周 围 液体 积 聚，穿刺 证实 液体中淀粉 酶 浓 度高于正常血 浆 淀粉 酶 浓 度上限 3倍以上胰瘘的分级分 级 依据 A级 B级 C级临 床表 现 良好 较 好 较 差针对 性治 疗 无 可能需要 需要经 超声或 CT治 疗 无 可能需要 需要术 后 3周持 续 引流 否 可能是 是再次手 术 否 否 是与 术 后胰瘘相关死亡 无 无 可能有感染征象 无 有 有败 血症 无 无 有再次入院 否 是 /否 是 /否注：适用于术中放置引流的患者分级是动态变化的，最终分级可能要患者出院后才能最终确定 胰瘘分级的合理性 证据之一123名 Whipple 手 术 患者， A级 胰瘘 15% ， B级 胰瘘 12% ， C级 胰瘘 3%Ann Surg 2007;245: 443451胰瘘分级的合理性 证据之二胰瘘的预防 术 前 预 防 改善 营 养不良、 纠 正肝 损 术 中 预 防 重 视 消化道重建的 质 量 术 后 预 防维 持足量的有效循 环 血量， 正常的血 红 蛋白 浓度（ 9 g/L）和血清白蛋白 浓 度（ 30 g/L）给 予 肠 外 营 养， 纠 正 负 氮平衡 使用生 长 抑素及其衍生物抑制胰腺外分泌胰瘘的治疗 非手术治疗： 绝大多数患者 (A、 B级 )可治愈 引流通畅、必要时 CT或超声引导下重置引流管 控制感染 饮食控制和营养支持 维持水电解质平衡 生长抑素减少胰腺外分泌 手术治疗： 引流不畅或伴有严重腹腔内感染的患者 重置引流、控制感染 根据具体情况：残胰切除、空肠造口等手术生长抑素在防治胰瘘中的价值 -循证医学资料 5项 RCT比 较 了 术 后 应 用生 长 抑素 类 制 剂预 防腹腔并 发 症的 结 果 3项 研究 发现 生 长 抑素 类 制 剂 未能降低 术 后胰瘘和 总 的并 发 症 发 生率 2项 研究 认为 在高危病人中，生 长 抑素可有效降低胰腺残端相关并 发 症的 发 生率和 严 重程度 。生长抑素对高危患者胰漏的预防作用-卫生经济学分析 J Am Coll Surg. 2007 Oct;205(4):546-57 危 险 因素： 胰腺 质 地 软 、胰管 细 乳 头 、十二指 肠 、囊性 肿 瘤 失血量大 227例 Whipple ， 55% 有至少一 项 危 险 因素 危 险组 （ 预 防 -不 预 防）；无危 险组 （ 预 防 -不 预 防） 总 胰瘘 发 生率 26.4% 无危 险 因素：胰瘘率 17% （ 14%-21% ， P=0.3）， 术 后 应 用 7天生 长 抑素浪 费 了 781美元 高危病 组 ：胰瘘率 34% ，（ 20% vs 35% ，P=0.062)，人均 节约 11849美元术后出血的定义 部位： 腹腔内出血 ： 来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位 消化道内出血 ： 来自胰肠（或胰胃）、胆肠、胃肠吻合口或应激性溃疡 时间： 早期出血 ： 手术结束后 24 h时以内发生的出血 迟发性出血 ： 手术结束 24 h以后发生的出血 严重程度： 轻度出血 ： 临床症状轻，血红蛋白浓度降幅 3个单位浓缩红细胞，需要侵入性治疗（介入或手术）术后出血的分级和治疗分 级 出血 时间 出血部位 严 重程度 临 床表 现A 早期多 见 肠 内 /腹腔内 轻 度 良好B 早期 /迟发 性 肠 内 /腹腔内 轻 度 /重度 较 好 /极少 进 展迅速C 迟发 性多 见 肠 内 /腹腔内 重度 危重、危及生命早期和迟发性出血的治疗策略 早期出血：术中确切止血，关腹前仔细检查 轻 度早期出血 -非手 术 治 疗 中重度早期出血 或 非手 术 治 疗 后出血加重 -手 术 胃 肠 道出血 -首 选 内 镜 治 疗 ， 失 败则 手 术 止血 迟发性出血： 防治吻合口瘘和感染是关 键 在稳定血流动力学的情况下，可 行 血管造影（栓塞）、内镜检查（治疗） 怀疑严重腹腔内感染、吻合口 瘘 腐蚀血管造成的出血，在积极的非手术或介入治疗手段不能控制的情况下，应手术探查1669例胰腺手 术术 后出血分析Emre F. Yekebas, Ann Surg 2007, August;246: 269280 术 后出血 发 生率 5.7% (n=87) 肿 瘤（ n=40）和慢性胰腺炎（ n=47）各占一半 死亡 14例（ 16% ） ,与死亡密切相关的因素 胰瘘， 13/14例 血管腐 蚀 或假性 动 脉瘤， 12/14例 迟发 性出血， 14/14例 胰腺 质 地 软 （ 慢性胰腺炎 组 无出血死亡！ ） 治 疗 消化道出血内 镜 治 疗 成功率 20（ 3/15例） 血管介入治 疗 成功率 80% （ 20/25例） 60例手 术 治 疗 ， 33例直接探 查 ， 27例其他治 疗 失 败 中 转术后出血时间与治疗选择中山胰腺 肿 瘤 专业组 的 资 料 2001年 1月到 2007年 12月： 508例胰十二指肠 切除 术 11例 术 后出血（ 2.2% ）、死亡 5例（ 45.5%） 5例 术 后早期出血：死亡 1例（ 20% ） 6例是 迟发 性出血：死亡 4例（ 67.7% ） 早期出血 2例内 窥镜 治 疗 ， 2例手 术 治 疗 成功迟发 性出血 5例手 术 ，一例未手 术 两 组 病人的死亡率有 显 著差异楼文 晖 等， 中 华 普通外科 杂 志， 2008， 23（ 11） 817-818 6例 迟发 性出血， 4例有 “哨兵出血 ”，平均出血 时间 早于大出血 3.5天 迟发 性出血均合并有吻合口瘘或感染 术 后出血是胰十二指 肠 切除 术术 后致死的主要原因。 “哨兵出血 ”对迟发 性出血有很好的 预测 价 值 。 积 极手 术 探 查 是治 疗术 后出血的主要手段 。 腹腔感染的定义 手 术 3 d后患者出 现 畏寒、高 热 、腹 胀 、 肠麻痹等，持 续 2448 h以上， 实验 室 检查发现 白 细 胞升高、低蛋白血症和 贫 血，影像学 检查见 腹腔液体 积 聚，可基本 诊 断腹腔内感染 穿刺抽出 脓 液或液体中 查 出 细 菌可 确 诊 感染局限且形成包裹，影像学可 见边缘 清晰、含 /不含气体的 积 液灶， 则为脓肿 。腹腔感染的治疗和预防 预防并积极治疗吻合口瘘和残端瘘是预防腹腔感染的关键 治疗的关键是 引流通畅 根据药敏检测选择敏感抗生素 营养支持胃排空延迟 定 义 ： 术 后需置胃管 时间 超 过 3 d、 或拔管后因呕吐等原因再次置管 、 或 术 后 7 d仍不能 进 食固体食物（排除 肠 梗阻、吻合口狭窄等机械性因素） 国内此前的定 义 ： 无胃流出道机械性梗阻 、 停止胃 肠 减 压 或改 为 半流 质 后出 现上腹 饱胀 、膨隆 、 恶 心呕吐等症状，或胃引流量 800ml d，持 续 超 过 10d、 无明显 水 电 解 质 平衡失 调 、 未 应 用 影响 平滑肌收 缩 的 药 物胃排空延迟的