被忽略的症状—菸酸缺乏症的神经系统表现

被忽略的症状 菸酸 缺乏（ pellagra disease）的神经系统表现齐鲁医院 刘淑萍回顾菸碱 (草 )酸 (又称维生素 B3， niacin-nicotinic acid) 维生素 B3的发现：在 18世纪时，意大利发现有一种糙皮病 (pellagra)，后来在 1912年Funk氏研究发现有某一种维生素可治疗糙皮病。在 1926年时，糙皮病可用人工诱成，并给与酵母菌吃时，糙皮病即能痊愈。后来发现 nicotinic acid可治疗糙皮病，故在1937年时，称此种营养素为预防糙皮病因子 (pellagra preventive factor， PP)。来源 菸酸存在於无油脂部份的食物中，主要有肉、鱼、小麦及全麦中。菸酸存在的食物部份，较不易被吸收。由于玉米所含的菸酸大部分为结合型，不经分解是不能为机体利用的，加之玉米蛋白质中缺乏色氨酸，很容易发生菸酸缺乏症。食物中每 100g可食部份含菸草酸量 猪肉、牛肉 1.05.8mg；鱼 2.011mg；一个蛋 0.03mg；牛奶 0.070.4mg；起士 12mg；全麦粉 4.85.5mg；玉米粉 2.0mg；甘 0.9mg；蕃茄 0.9mg；包心菜 0.7mg. 需求量 每 1000 kcal的能量，需要有 6.5mg的菸草酸男性成人 少动的 16mg 中等活动量 17mg 活动量大的 18mg 女人 少动的 12mg 中等活动量 13mg 活动量大的 14mg 孕妇 15mg 哺乳 17mg 男孩 18mg 女孩 16mg 菸酸的代谢 菸酸在肠道的吸收很有效率，且很快地可在体内转变成辅酶 (co-enzyme)。菸酸在体内分布很广，但却不储存在体内。白胺酸的存在会增加菸草酸的需求量。 栗子中含有很高的白胺酸，若吃栗子多了时，会出现菸草酸缺乏的状况（印度）。 生理作用 菸酸是糖酵解、脂肪合成和组织呼吸时的辅酶 ，也是所有组织氧化过程所必需，同时也是体内 合成长链脂肪酸 所必需的维生素。NAD+ + 2H+ + 2e NADH + H+ 菸酸生化作用，主要在皮肤、胃肠道及神经系统组织中。 菸酸 (不是其胺 )具有的药理作用：扩张血管及减少血清中胆固醇。是胃酸合成、蛋白质、脂肪、淀粉代谢所需、性贺尔蒙合成所必需。 疾病病因1.摄入不足：以 玉米为主食者 ，摄入肝、肾、瘦肉、家禽、鱼、花生、豆类等不足，缺乏维生素 B1和维生素 B2均可引起菸草酸缺乏症；2.酗酒 ；3.药物：一些药物可干扰菸草酸的代谢， 异烟肼 有干扰吡哆醇的作用，吡哆醇是色氨酸、菸酰胺代谢途径中的重要辅酶。某些抗癌药物，特别是 巯嘌呤 ，长期服用可导致菸草酸缺乏。 4.胃肠道疾患各种原因引起的长期腹泻、幽门梗阻、慢性肠梗阻、肠结核等可引起菸草酸的吸收不良。 5.先天性缺陷如 Hartnup病 ，由于小肠和肾小管对色氨酸和其他几种氨基酸的转运 缺陷 引起。6.类癌综合征 由于大量色氨酸转变为 5-羟色胺而不转化为菸草酸引起。 病理生理 菸酸和菸酰胺几乎全部在胃和小肠吸收，低浓度时依赖 Na+的易化吸收，高浓度时则以被动扩散为主。在血流中的主要形式是菸酰胺。 菸酸存在于所有细胞中，仅少量可在体内储存，过多的菸酸在肝中甲基化成为 N+甲基菸酰胺(NMononucleotide， NMN)和 2-吡啶酮自尿中排出。 膳食中约 15%的色氨酸可转化为菸酸，食物中60mg的色氨酸可转变为 1mg人体菸酸，因此饮食的菸酸摄入量应同时包括菸酸和色氨酸的含量。 病理生理色氨酸转化为菸酸的效率受到各种营养素的影响，当维生素 B6、维生素 B2和铁缺乏时使其转化变慢，当蛋白质、色氨酸、能量和菸酸的摄入受限制时， 色 氨酸的转化率增加。 菸酸在体内以 辅酶 (NAD)、辅酶 (NADP)形式作为脱氢酶的辅酶在生物氧化中起 递氢体 的作用，参与葡萄糖酵解、丙酮酸盐代谢、戊糖的生物合成和脂肪、氨基酸、蛋白质及嘌呤的代谢。在提高锌和铁的利用中菸酸起重要作用，菸酸缺乏也可能有潜在的致癌作用。病理皮肤病理改变：包括皮肤血管扩张、上皮内层细胞增生和 血管周围淋巴细胞 渗出。神经系统病理改变见于脑、脊髓和周围神经：脑部 神经元 呈中央性尼氏体溶解， 脊髓前角细胞 也有同样的改变。脊髓后索、脊髓小脑束及锥体束变性，中枢和周围神经纤维呈斑片状 髓鞘脱失和 轴突变性 。 菸酸缺乏的症状 菸酸缺乏的临床表现可用 4个英文字母 D来描述：皮炎 (dermatitis)、腹泻 (diarrhea)、痴呆 (dementia)死亡 (death)。 本病发生于各年龄组，男多于女，国内以中青年女性为多，好发于春夏季。有复发倾向。常见皮肤和胃肠道症状，亦有仅见精神障碍，无皮疹者称无疹性陪拉格。 主要症状是脑、肝、神经、皮肤、软体组织、舌头等 。最明显的是 皮肤 的病变及 胃肠道 的障碍 。症状早期表现可不明显，往往有食欲减退、倦怠乏力、体重下降、腹痛不适、消化不良、容易兴奋、注意力不集中、 失眠 等非特异性症状。当病情进展时，可以出现较典型症状，表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射及皮肤物理性损伤而诱发。 症状 皮肤：常在肢体暴露部位对称出现，以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次则为肢体受摩擦处。急性者 皮损初起时颜色绯红发痒，甚似晒斑，但与周围皮肤有一清晰界线，边缘略高起，中心部病损较著；其后肤色迅速转变为红褐色，有明显水肿，可伴有疱疹及表皮破裂，形成渗出创面，易诱发继发性感染。病情好转时水肿及红色可渐退，痊愈时有大块脱皮，其后出现新生的粉红色皮肤增厚；也可变薄呈萎缩状，边缘有色素沉着。 症状慢性 病例水肿较轻或不显著，但 色素沉着 更深。在易受磨损处如肘、指节、膝等部位的皮肤往往增厚，呈 角化过度 ，肤色 棕黑 ，与其周围不同，并有 干燥、脱屑 现象。另一表现为小腿前部及外侧有 鱼鳞样皮肤 变化，病变部位常有色素沉着。尤其在接触阳光之后，更容易引起光化性损伤。皮损累及鼻周，呈现带有 黑头粉刺 的脂溢性皮炎。其他症状有秃头、口臭 (halitosis)、高血压、脚抽筋 (leg cramp)、偏头痛 (migraine headaches)、血液循环不良、紧迫、蛀牙、足痛。 症状 消化道： 舌炎及腹泻最为显著舌炎 (glossitis)及口角炎 (stomatitis)：早期 舌尖及边缘 充血发红，并有蕈状乳头增大；重者舌缘皲裂，其后全舌、口腔黏膜、咽部及食管均可呈红肿，上皮脱落，并有舌面糜烂或浅表溃疡，引起舌痛及进食下咽困难，唾液分泌增多。患病较久时 舌乳头萎缩 、全 舌光滑、干燥 ，发红似牛肉 牛肉舌。常伴维生素 B2缺乏的 口角炎 。症状其他消化道症状有食欲减退、胃酸缺乏，生长迟延、衰弱、消化不良、下痢。 肠道黏膜发炎、坏死、溃疡，大肠、结肠出血；大便呈水样或糊状，量多而有恶臭，也可带血，如病变接近肛门可出现里急后重。血液：小红血状的贫血发生。症状其他症状：会阴、生殖器、肛门周围及粘膜病变可与口腔炎同时发生。女性可有阴道炎及月经失调、闭经；男性排尿时有烧灼感，有时性欲减退。 本病常与脚气病、维生素 B2缺乏症及其他营养缺乏症同时存在。 本病多影响 中枢神经系统：早期症状较轻，以 神经衰弱 症状群为主，可有 头痛、 头昏、眼花、烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠等表现。 病情进展可出现 精神症 状： (1)器质性精神病： 以紧张性精神分裂症为主，其特点为 记忆受损 ， 定向力障碍 ， 精神错乱 和虚谈症 (激动，抑郁，躁狂、精神错乱、谵妄及昏迷等在某些病人中占优势；另一些病人则其反应是 类偏执躁狂 型的 )。亦有仅见精神障碍而无其他系统症状者。 症状 (2)脑病综合征，开始有头痛、头晕、烦躁、睡眠不安等，其特征为意识模糊， 四肢齿轮样强直 ， 震颤 、 运动失调 或 瘫痪，癫痫 发作，以及无法控制的吸吮和紧握反射。周围神经病变有 末梢感觉减退 ， 腓肠肌压痛 ，有烧灼感或疼痛，反射异常：四肢对称性 迟缓性瘫痪 ，肌张力降低，腱反射消失。很难与硫胺素缺乏时中枢神经系统的改变相鉴别。症状脊髓 损害并不少见，可有 肢体痉挛性瘫痪、 深感觉障碍 和 锥体束征 。偶见 脊髓炎 。有时有亚急性脊髓后侧柱联合变性症状，可能与其他维生素 B族缺乏有关。后期出现定向力障碍、意识混乱、谵妄、痴呆 ，最终患者呈昏迷、木僵状态。症状 遗传性 菸酸 缺乏病 （ Hartnup disease）： 是隐性遗传的中性氨基酸代谢异常。近端肾小管上皮和小肠粘膜刷状缘对色氨酸等中性氨基酸的转运发生障碍，大量潴留在肠内的氨基酸变为吲哚类毒性物质。 临床表现为 间歇性共济失调 、 发作性性格改变 、精神异常 或 头痛 。共济失调发作时，可伴眼震和肌张力减低。阵发症状可持续数日或数周。饮食控制满意者，智力发育正常或稍低。随年龄增加，症状可减轻。 实验室检查1.胃液分析胃酸减少，甚至缺如。 2.尿中尼克酸代谢产物 N-甲基尼克酰胺与 -吡啶酮 -N-甲基尼克酰胺测定，明显降低 (正常人排泄量均 5mg/d)。 3.血浆色氨酸含量降低 (正常 )。 4.负荷试验清晨患者排尿后，进入标准餐，其中含烟酸 10mg，色氨酸 100mg，收集 24h的尿，测定其中的 N-甲基尼克酰胺和 -吡啶酮 -N-甲基尼克酰胺。正常时这两种代谢产物的量为 7.0 37.0mg，菸酸缺乏者往往 3.0mg。 治疗 1、一般治疗：膳食应以高热量、高蛋白、高维生素为宜，蛋白质的质量最好可用豆制品、蛋、奶、肉等。以玉米