连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用ppt课件

连续性血液净化连续性血液净化在重症急性肾衰中的应用在重症急性肾衰中的应用前 言l 连续性血液净化 (CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一l 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域l 新技术的问世进一步扩大临床适用范围l 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施l 1960年 ,Scribner等人提出 CBPl 1977年 ,Kramer等人将 CBP应用于临床l 1983年 ,Lauer等人描述 CBP理论CBP的发展史的发展史 CBP的发展史l 1982年，美国 FDA批准 CAVH在 ICU应用l 1979年， Bischoff和 Doehr应用 CVVH治疗 心脏手术后 ARF患者（ Colgne）l 1982年， Bischoff将这一疗法命名 为 CVVH，标志 CAVH系统更加复杂化l 1984年 10月， Kramer去世CBP的发展史l 1984年 , 召开国际 CRRT学术会议， CRRT被全世界大多数学者认可l 1995年，第一届国际性 CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）l 1998年， Critical Care Nephrology (kidney Int)l 1999年， Hemofiltration in MOF (kidney Int)l 2000年， renal support （ 第五届国际会议）l 2001年 , Evidence-based medicine Guidline l 2002年， Peak concentration hypothesisKramer首次描述的 CAVH (1977)肝素泵超 滤液动 脉 静脉CBP VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILUREBommel et al Amer J Kidney Dis 1997连续性血液净化命名的发展连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP CBP的主要特点l 血流动力学稳定l 溶质清除率高l 有利于营养支持l 清除炎症介质血流动力学稳定l 缓慢、连续、等渗性地清除水和溶质l 容量波动小l 渗透压波动小l 肾素 -血管紧张素系统稳定l 超滤可引起代偿性血管收缩l 补充生理性碱基l 体温下降Effect of CVVH on HemodynamicParameters in Septic PatientsTime (hours)Cardiac output (l/min)and PAOP (mm Hg)Systemic Vascular Resistance(dyne.s/cm5)De Vriese et al., JASN 1999HVHF对升压药剂量的影响Bellomo et al. Kidney Int 1998溶质清除率高l CBP(1L/h)溶质清除率与 6次 /周 IHD相当l CBP置换量为 2L/h时，则 IHD必须 7次 /周、 6-8h/次l 中 -大分子物质清除率高l 溶质清除率高、且溶质浓度平稳l 不发生失衡综合征Solute Control: CRRT vs IHDMehta et al, Kidney Int 2001BUN.mg/dl营养支持l 热能 30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供 )l 蛋白质 1.5-1.8g/kg/dl 随时调控体液 (保障了热能摄入 )l 更好地控制氮质血症 (保证蛋白摄入 )l CBP能维持正氮平衡l IHD常造成负氮平衡 (高达 -10g/d)清除炎症介质l 生物相容性的滤膜l 无菌、无致热源置换液 /透析液l 能清除多种炎症介质 （ TNF、 IL等）l 清除原理：吸附、对流清除炎症介质l 体外清除量与总体含量相比有意义l 体外清除与体内清除相比有意义l 体外清除对控制疾病有意义Variation of TNF and IL-1 levels季大玺等，肾脏病与透析移植杂志 2001年l 治疗原则l 指征l 治疗剂量l 预后CBP在重症 ARF中的应用重症 ARF治疗原则l 在 ICU的第一个 24h的生理学损伤程度决定预后l 一种好的疗法必须能够维持危重病患者内环境平衡l 一种安全有效的治疗，应该是能够预防患者生理学损伤，不应该等患者病情进展危及生命后再去努力治疗重症 ARF患者 CBP治疗的指征l 少尿 (尿量 6.5mmol/L)l 重度酸中毒 (pH160mmol/L)l 高热l 药物 (CBP可清除的药物 )过量回顾性研究 （作者 Reynold）l 对象： 100例创伤后 ARF患者l 分组：早透析组 (Bun60mg/dl) 59例l 结果：早透析组 迟透析组CBP时间 (天 ) 10.5 19.4*生存率 40% 20%*p85% of prescribed139 Patientscompleted studywith ultrafiltration of85% of prescribed140 Patientscompleted studywith ultrafiltration of85% of prescribed146 assignedultrafiltrationat 20 mL h-1 kg-1139 assignedultrafiltrationat 35 mL h-1 kg-1140 assignedultrafiltrationat 45 mL h-1 kg-1425 patients randomized67 excluded492 patients consideredRonco et al., Lancet 2000Baseline Clinical Characteristics in CVVH Dose StudyGroup 1 Group 232 568 1161 1014%18.2 4.3309 13322 3Prescribed Ultrafiltration (L/hr)Body Weight (kg)Age (yrs)Presence of SepsisBUN (mmol/L)Serum Creatinine (mol/L)APACHE II Score58 769 859 912%17.9 3.9327 14124 4Group 372 967 963 1211%19.3 4.3318 18622 4Ronco et al., Lancet 2000BUN AT CVVH START80706050403020100Group 1 Group 2 Group 3 Survivors Non Survivorsp 0.01Blood Urea Nitrogen (mg/dl)p 0.01 p 0.011009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf