重度子痫前期与肺水肿

中国福利会国际和平妇幼保健院二 OO九年三月二十七日重度 子痫前期与肺水肿上海交大医学院附属国际和平妇幼保健院 余大松子痫前期的定义 妊娠前血压正常、无蛋白尿、而在妊娠 20周后孕妇出现了高血压和蛋白尿的病程 妊娠 20周前患有滋养层病（ trophoblastic disease），如葡萄胎（ hydatidiform mole）的孕妇可出现子痫前期子痫前期的流行病学 子痫前期发病率在妊娠妇女可达 8% 子痫前期占母亲死亡常见原因的第二位（ 7.5/百万） 重度子痫母亲死亡最常见原因是脑出血、肺水肿 /呼吸衰竭 ARF是严重的并发症，就其本身不会引起死亡 胎盘分离 /出血、胎儿宫内发育迟缓及早产都增加围产期的发病率和死亡率子痫前期的病因学 子痫前期的确切病因尚不清楚 存在广泛的内皮细胞功能障碍介导的多系统疾病 胎盘形成不足似乎是触发胎盘血流减少原因1.异常发生的胎盘血管床不能通过螺旋动脉正常侵入滋养层2.螺旋动脉不能扩张或动脉粥样硬化子痫前期发病机制 内皮功能障碍继发于病态胎盘释放过量的循环因子，这些因子影响胎盘建立合适的血管网提供胎儿的氧合和营养-分子 /细胞水平1. VEGF和 sFlt-1（ VEGF-proangiogenic与 Soluble fms-like tyrosine kinase 1 - anti-angiogenic factors）的异常表达分别起 了主要作用2. 细胞因子、血管紧张素 、儿茶酚胺、促凝血因子的表达增加-解剖水平1. 血管张力增加2. 血管通透性增加3. 凝血病4. 靶器官缺血（脑、肝、肾、胎盘）子痫前期临床特点 多系统疾病血管疾病胎盘功能不良遗传免疫炎性因子滋养层生长过度子宫胎盘血流灌注内皮激活毛细血管漏激活凝血系统有害因子 :细胞因子过氧化物酶水肿 血液浓缩 蛋白尿血小板减少症血管活化因子 :前列腺素NO内皮素血管痉挛HTN癫痫少尿胎盘剥离肝缺血重度子痫前期的诊断如果下面 1项或多项存在： SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24 hr 终末器官损害证据 : 少尿 :400 ml/24 hr 脑 / 视觉障碍 肺水肿 /紫绀 上腹部或右上腹痛 不明原因的肝功能障碍 胎儿宫内生长延缓 血小板减少症ACOG Compendium of selected publications重度子痫前期的急性并发症重度子痫前期心血管心衰、急性高血压脑脑出血、子痫、脑病、皮质盲肺肺水肿 /ARDS肝肝破裂 /被膜下血肿肾少尿、急性肾衰其他HELLPsDIC妊娠期急性肺水肿 1989-1999年 62， 917例美国妊娠妇女妊娠期发生肺水肿病例进行回顾从产前 -产后 51例 （ 0.08%） 被诊断为急性肺水肿产前 24例 （ 47%）产时 7例 （ 14%）产后 20例 （ 39%） 最常见原因宫缩抑制剂的使用 13例 （ 25.5%） 最常见 Mgso4和皮下特布他林 （ terbutaline）心脏病 13例 （ 25.5%)液体超负荷 11例 （ 21.5%）子痫前期 9例 （ 18%）重度子痫前期与肺水肿 发生率占 2.9%（围术期肺水肿约 0.2%-7.6%） 分娩前约 30%，分娩后约 70% 围产期死亡率 :530/1000 （围术期死亡率约 57%-11.9%） 08年本院分娩数 10,129例子痫前期 347例 （ 3.4%）重度子痫前期 96例（ 27.7%）肺水肿 3例（ 3.1%）肺水肿？ -Starling方程F=K(Pinside-Poutside)-(inside- outside)7=10-(-3) -(25-19) 肺血管内外的液体量多数受毛细血管的通透性及膨胀压的控制。 Fnet： F-Flymph 的平衡一旦打破即产生肺水肿。 肺泡上皮细胞间连接比毛细血管内皮细胞间连接更紧密 。肺水肿的分类（ 1）（一）静水压增加的肺水肿 pv P 无左心衰 :MS pv P 继发于左心衰（瓣膜性、缺血性心脏病，围产期心肌病） pv P 继发于肺动脉压 ( 肺血流 ):L-R 分流 ,血容量增多 ,严重贫血，气道阻塞后，急性哮喘发作，急性肺栓塞，白蛋白减少等Pcwp（ mmHg） 放射学检查结果 5-12 正常 12-17 始于肺血管头端（仅在慢性情况） 17-20 Kerley线，胸膜下渗出 25 肺水肿肺水肿的分类（ 2）（二）伴有 DAD的通透性肺水肿（ ARDS） 主要肺泡和血管内皮损伤，没有心功能不全的证据。 ARDS由肺部疾患的肺实变（误吸、肺炎等）或肺外疾病在肺部表现为间质水肿和肺泡塌陷（败血症、输血等）。（三）没有 DAD的通透性肺水肿（海洛因中毒肺水肿） 直接抑制呼吸中枢致低氧血症和酸中毒，产生没有 DAD的通透性肺水肿。肺水肿的分类（ 3）（四）混合性肺水肿 -既有静水压增高又有通透性改变 NPE：主要交感神经过度兴奋致全身和肺动脉高压，可能涉及静水压性和没有 DAD的通透性肺水肿（中风、蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态）。 再灌注性肺水肿：再贯通的肺动脉远端血流和血压快速增加，外科干预以及生化现象的作用（中性粒细胞的氧基释放、表面活性物质的改变） -血栓动脉内膜切除术。 输血后肺水肿： TRALI最常见是血制品（袋装红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板）存在对受体白细胞抗原的抗体。多发生在多胎产的供者，因在妊娠期对父系外来抗原免疫。肺水肿的分类（ 4） 空气栓塞肺水肿：栓塞的空气泡（相对低的吸收系数）对肺微血管产生机械性阻塞，中性粒细胞释放氧基对毛细血管内皮的损坏。 羊水栓塞肺水肿：发生率 70%-90%重度子痫前期肺水肿 -混合性肺水肿？ 血管内皮损伤，肺毛细血管通透性增加 ,血管内水及蛋白进入肺间质。 血管内静水压增加：1.正常妊娠 COP约 5mmHg（ alb4.5-3.3g/l,cop27-22mmhg)， 子痫前期 COP 平均 COP产前（ mmHg） 产后（ mmHg）正常妊娠 22 17子痫前期 18 142. BP,增加后负荷及心脏作功，阻碍左心室射血， LVEDV 、 CO3.肺血流 （血管内容量再分布、宫缩的自身输血、液体超负 荷） 淋巴吸收功能受损？（内皮受损、间质水肿压迫淋巴管） 心力衰竭（收缩期 /舒张期）？重度子痫前期肺水肿 -混合性肺水肿？心衰？ 未治疗的子痫前期总有低的充盈压和高动力循环CO ， SVR:-/ ,BV 和充盈压： -/ CO -, 充盈压 : , SVR:SVR:, BV ： ,左室功能 子痫前期肺水肿病人显著特点心脏作功能力降低 子痫前期肺水肿超声心动图检查常有舒张期功能障碍 子痫前期往往合并围产期心肌病重度子痫前期肺水肿危险因子 慢性高血压 /血压控制不当 多胎妊娠 高龄产妇 严重贫血 产科大出血 肺部感染 合并心脏病 手术麻醉应急；分娩痛、用力、紧张、劳累 医源性液体超负荷肺水肿临床表现 间质肺水肿：呼吸困难、胸闷气促、烦躁不安 肺泡、气道肺水肿：咳嗽（有或无咯血）、端坐呼吸、大汗 淋漓、紫绀、泡沫痰或粉红色泡沫痰、 出现呼吸三凹症、听诊湿罗音、 氧疗无 反应诊断与鉴别诊断在某些病人用无创的方法诊断会不可避免地导致分类错误而需反复进行评估，诊断与治疗并要同时进行； 10%的急性肺水肿病人又是由多种原因引起，诊断与鉴别诊断尤为重要肺水肿治疗 使氧合和通气正常（ FiO2,CPAP/PEEP) 减少蓄积在肺血管外的肺水 (限制液体、使用利尿剂 -避免液体超负荷、血液过度稀释，扩血管治疗 -减少前负荷或后负荷 ,正性肌力治疗 -左心衰证据 明确和治疗潜在的病因（液体超负荷，败血症、心衰等） 即使真正的病因还不清楚，也要立即进行治疗 早诊断和适当的治疗是改善围术期结局的关键肺水肿治疗呼吸治疗？ 伴有酸中毒的 CPE气管插管率非常低（ 3.4% 8.7%），而且需机械通气的大多数 CPE病人就改善死亡率结果还不清楚 下列情况有创通气支持 是需要的 呼吸功能不全合并顽固性肺水肿 严重子痫前期存在毛细血管通透性增加，出现了 ARDS 经积极、合理的治疗对吸氧治疗无反应 在呼吸治疗时应兼顾 FiO2、 PaO2、 PEEP、 循环功能肺水肿治疗液体平衡（ 1）？ 目标是无超负荷的容量治疗， UOP 0.5ml/kg/h (做比说难得多） 在严重子痫前期过度液体治疗可诱发和加重肺、脑水肿 仔细记录每小时出入量，避免药物治疗时（催产素、镁或降压药）输入过多液体，必要时提高药物浓度 在严重子痫前期限制液体在 1ml/kg/h是安全的 ,在此基础上用 250-500ml的胶体液来治疗持续性少尿。如果少尿不见好转，通常应依据 CVP指导补液 （ CVP 4mmHg可能容量不足， 6mmHg可能有增加肺水肿的危险）肺水肿治疗液体平衡（ 2）？ 利尿剂能纠正肺水肿的液体正平衡或过量输入液体（ 1500-2000ml)的正平衡 椎管内麻醉前需合适的前负荷，避免损害胎儿循环和肾功能 合并严重出血时液体平衡是相当困难的，需要有经验的临床判断和有创监测 对不同的个体应制定和遵循相应的液体治疗方案 应定期监测 Spo2, 若 94%(吸空气）是令人担心的肺水肿早期征象肺水肿治疗胶 体？ COP-PCWP的差值是低的，补充胶体液可能是有益的- COP-PCWP 8mmHg,不会发生急性肺水肿- COP-PCWP=4-8mmHg,发生急性肺水肿的可能性明显增加- COP-PCWP 3mmHg, 12h肺水肿几乎不可避免- 在治疗中 COP-PCWP能上升 8mmHg，则肺水肿消退较快，若仍 3mmHg ，则疗效不佳肺水肿治疗有创监测的作用？ 大多数重度子痫前期或子痫病人的处理无需有创血液动力学监测 已报告 17例子痫病人使用肺动脉导管帮助决定临床处理（ ACOG Compendium of Selected Publications;J clinc Invest 1993;91:950-960);没有随机的临床试验支持它们在重度子痫前期病人的使用 ;心超的 CO测定与 PA导管有较好的相关性； DT 130ms提示 PCWP 20mmHg， E/E15 提示 PCWP20mmHg 子痫前期病人合并有严重心脏病、肾病、难治性高血压、大出血、少尿或肺水肿使用有创血液动力学监测证明是有益的（ ACOG Compendium of Selected Publications;Am J Ostet Gyn 2000;182:1397-1403) CVP需要谨慎解读，动态变化要比绝对值更重要 尽管 治疗和未治疗的重度子痫前期病人 CVP与 PCWP的相关性并不总是一致，但CVP降低时几乎很少会发生 PCWP升高肺水肿治疗有创监测的作用？重度子痫前期的处理子痫前期的确定性治疗 -胎儿和胎盘娩出目 标 控制 CNS易激性-Mgso4-抗惊厥，减少神经肌肉接点的兴奋性；改变内皮素 -1受体的表达和降低血脑屏障的通透性 纠正、恢复血管内液体平衡-严格监测 UOP-CVP监测目标 4-6cmH2O 控制血压达标（ 160/110mmHg,MAP 125mmHg）-Mgso4-对平滑肌的收缩和 CNS儿茶酚胺的释放有抑制作用-拉贝洛尔，肼苯达嗪，尼非地平，硝酸甘油，硝普钠？ 纠正凝血异常-血小板，新鲜冰冻血浆，冷沉淀重度子痫前期的处理麻 醉 自然分娩 : 腰部硬膜外镇痛-无胎儿窘迫-硬膜外导管放置前无凝血病和适当