触诊为腹部检查的主要方法,各

第五节 触 诊触诊为腹部检查的主要方法，各种触诊方法都可用到，一般先浅部触诊，而后进行深部触诊；钩指触诊，多用于坐位时肝脾触诊。一、腹壁紧张度正常： 腹壁柔软；但有些人尤其儿 童，因怕触摸或怕痒致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。异常：腹部饱满： 因肠胀气、气腹、大量腹水，致腹部张力增加，但无肌痉挛，亦无压痛，称为腹部饱满。板状腹： 因肠胃穿孔或脏器破裂致急性腹膜炎时，腹肌痉挛、腹壁明显紧张，强直如木板 即是 （同时伴压痛、反跳痛）揉面感： 结核性腹膜炎或其他慢性病变（癌性腹膜炎、血腹）腹膜刺激较缓，并因腹膜增厚，肠管、肠系膜、网膜粘连致腹壁柔韧而具抵抗力、不易压陷，即是局部肌紧张：左上腹 /上腹 见于急性胰腺炎（同时有左上腹痛放射后背）右上腹 见于胆囊炎右下腹 见于急性阑尾炎、急性胃穿孔早期注意： 年老体衰、腹肌发育不良、大量腹水、过度肥胖者，腹膜虽有炎症，腹肌紧张可不明显；盆腔炎症时，腹肌紧张亦不明显二、压痛及反跳痛腹壁病变与腹腔内病变所致腹痛的鉴别：平卧，抬头屈颈后压痛存在提示为腹壁病变，消失则示腹腔内病变压痛与反跳痛：触诊腹部出现疼痛后，于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，迅速将手抬起，病人感疼痛骤然加重呻吟，称反跳痛。意义：示炎症已累及腹膜，肌紧张 +压痛+反跳痛 即腹膜刺激征。固定部位的压痛，提示该部位脏器病变：右 锁 中 线 与肋 缘 交界处 见 于胆囊炎脐 与右骼前上 嵴连线中、外 1/3交界 (麦氏点 ) 见 于 阑 尾炎左上腹及相 应 后腰部 见 于胰腺病 变脐 右上 见 于十二指 肠溃疡下腹耻骨 联 合上深 压 痛 见 于膀胱、子 宫 病 变左右骼 窝 、腹股沟上方 见 于附件病 变三、脏器触诊1. 肝脏触诊方法：单手、双手、钩指触诊法触诊内容：肝大小、质地、表面 状态与边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感与震颤大小：正常 锁中线肋下 2.0cm以内，正中 剑突 (基底 )下 3cm以内质地：分 3级 软 ( ) 、质韧 ( )、 硬 ( )正常质软急性肝炎 肝硬化： 质硬脂 肪 肝 肝 癌： 质坚硬慢性肝炎 质稍韧或 韧表面和边缘：正常 表面光滑、边齐脂肪肝、瘀血肝：缘钝肝癌：表面不光滑、结节状、边不齐压痛：轻触痛：肝炎、肝瘀血（急剧发生的右心衰，可有明显触痛）明显触痛：肝脓肿、肝癌搏动：扩张性肝搏动：见于三尖瓣关闭不全肝颈静脉反流征：压迫肋下肝区或瘀血性肝肿大，逐渐加压，持续 10分钟，颈静脉怒张更明显肝区摩擦感：提示有肝周围炎2. 脾触诊触诊方法：平卧、侧卧正常：触不到 （瘦弱内脏下垂者、左侧胸腔积、气胸、脾下移可触到，除此之外，触到即为脾肿大） 触及肿大脾脏的依据： 左肋缘下； 随呼吸上下移动； 内侧缘触到脾切迹； 叩诊脾上界升高（高于腋中线第 9肋间）脾肿大分级：分 3度 肋下 2.0cm以内（深吸气） 肋下 2.0cm至脐水平 超过脐水平及前正中线，亦称巨脾中度以上脾肿大测量法（见图）临床意义：轻度：见于急慢性肝炎、伤寒、血行播散性肺结核、败血症、感染性心内膜炎 ，质软有触痛中度：见于肝硬化、白血病、淋巴瘤 ，质较硬巨脾：见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾，骨髓纤维化 3. 胆囊触诊检查方法：用单手滑行触诊或钩指触诊法正常：不能触及，如肿大可触到胆囊肿大特征：位右上腹胆囊区，为园的 /梨形隆起，浅在，随呼吸上下移动触之呈囊性感（总胆管下端周围癌） 或实体感（胆囊癌、胆囊结石） Murphy征：吸气时胆囊区因出现疼痛而至吸气中止，见于总胆管结石Courvoisier征：胆囊肿大，无压痛伴有黄疸 见于胰头癌4. 肾脏触诊检查方法：取卧位或立位，用双手触诊法正常：不易触到或于深吸气时可触到右肾下端，无力型体质者易触到，钝园光滑、软 异常：深吸气时，触到 1/2以上肾脏，即为肾下垂；明显下垂并能向各方移动，则称为游走肾。肾肿大：见于肾盂积液 /积脓，多囊肾；肾肿瘤，质硬、表面不平。触压痛：共有 5个压痛点前侧： 季肋点，第 10肋前端，相当于肾盂位置 上输尿管点，平脐腹直肌外缘 中输尿管点，平骼前上棘腹直肌外缘以上 3点，见于肾盂肾炎、输尿管结石、肾结核后侧： 肋脊点，肋脊角（第 12肋与肋粒交角）的顶点 肋腰点，肋腰角（第 12肋与腰肌交角）的顶点以上两点压痛，见于肾脏疾病（结核、脓肿、炎症）5. 膀胱触诊检查方法：仰卧屈膝，常用单手滑行触诊法，必要时双手触诊。正常：触不到异常：膀胱胀大，原因尿道梗阻 (前列腺肥大 /癌 )、脊髓截瘫、昏迷、腰麻后于下腹，耻骨联合上触及半圆形肿物，囊性感，排尿 /导尿后缩小 /消失提示尿潴留；如触诊硬，实质感或不光滑，提示膀胱癌。6. 胰腺触诊 胰位于腹膜后，跨第 1、 2腰椎水平及其两侧检查方法：仰卧屈膝，用深部滑行触诊正常：触不到异常：触痛 +肌紧张 +相应腰部触压痛见于胰腺炎（急性明显）结节、包块、硬、表面不平提示胰腺癌囊性包块见于胰腺假囊肿四、腹部包块1. 正常可触到的疑似包块 /结构(1) 乙状结肠包块：左下腹、类圆形 /条索状，轻压痛，有便秘史，排便 /洗肠后消失。(2) 腰椎体与骶骨岬：第 4、 5腰椎与第 1骶椎 S1前突，坚硬，其前可及动脉搏动。(3) 横结肠：消瘦者于上腹触到横行腊肠样条索，软而光滑，上下可移动(4) 腹直肌腹与腱划：腹壁中上部中线两侧对称分节稍硬圆形 /方块，其间有横沟，屈颈抬头时更清楚。2. 异常包块要注意其部位、大小、形态、硬度（质地），有无压痛，移动性如何，有无搏动