闭经诊断治疗指南解读2011-08

闭经诊断治疗指南解读吴洁南京医科大学第一附属医院本指南仅针对病理性闭经；由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组制定；广泛征求国内专家意见； 适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业医师对闭经的诊断和治疗； 将在中华妇产科杂志发布；背景介绍提 要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则2定 义原发闭经：年龄超过 14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经：正常月经建立后月经停止 6个月，或按自身原有月经周期停止 3个周期以上。 分 类 按生殖轴病变和功能失调的部位下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经下生殖道发育异常性闭经 分 类 按 WHO 分类 型： FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型 ：有内源性雌激素产生、 FSH及 PRL水平正常 型：无内源性雌激素产生， FSH水平正常或低下，PRL正常，无下丘脑 -垂体器质性病变的证据 提 要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则2闭经的病因 原 发 性 闭经 继发 性 闭经下丘 脑 性 闭经 功能性应 激性 闭经运 动 性 闭经神 经 性 厌 食营 养相关性 闭经基因缺陷或器 质 性单 一 GnRH缺乏症下丘 脑 浸 润 性疾病下丘 脑肿 瘤头 部 创伤药 物性功能性应 激性 闭经运 动 性 闭经营 养相关性 闭经器 质 性下丘 脑 浸 润 性疾病下丘 脑肿 瘤头 部 创伤药 物性垂体性 闭经 垂体 肿 瘤空蝶鞍 综 合征先天性垂体病 变垂体 单 一性促性腺激素缺乏症垂体生 长 激素缺乏症垂体 肿 瘤空蝶鞍 综 合征希恩 综 合征原 发 性 闭经 继发 性 闭经卵巢性 闭经 先天性性腺 发 育不全 染色体异常 特 纳综 合征及其嵌合型染色体正常46， XX 单纯 性腺 发 育不全46， XY单纯 性腺 发 育不全酶 缺陷17-羟 化 酶 缺乏 17,20碳 链 裂解 酶 缺乏芳香化 酶 缺乏卵巢抵抗 综 合征卵巢早衰特 发 性免疫性损伤 性子 宫 性 闭经 及下生殖道 发 育异常性性 闭经子 宫 性MRKH综 合征雄激素不敏感 综 合征宫 腔 宫颈 粘 连感染性 多 见 于 结 核性感染创伤 性 多次人工流 产 及刮 宫 史下生殖道 发 育异常性宫颈闭锁 阴道 闭锁处 女膜 闭锁 阴道横隔闭经的病因 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 特点：下丘脑合成和分泌特点：下丘脑合成和分泌 GnRH FSH 、 LH n 功能性下丘脑性闭经功能性下丘脑性闭经p 应激性闭经 p 运动性闭经p 神经性厌食 p 营养相关性闭经 n 基因缺陷或器质性闭经p 基因缺陷性闭经基因缺陷性闭经 Kallmann综合征综合征 p 器质性闭经器质性闭经 下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗 n 药物性闭经药物性闭经 垂体性闭经垂体性闭经 先天性垂体先天性垂体 Gn缺乏症缺乏症 垂体肿瘤垂体肿瘤 最常见：分泌最常见：分泌 PRL的腺瘤的腺瘤 空蝶鞍综合征空蝶鞍综合征 希恩综合征希恩综合征 特点：垂体合成和分泌特点：垂体合成和分泌 LH PRL 卵巢性闭经卵巢性闭经 先天性性腺发育不全先天性性腺发育不全 性腺呈条索状，性腺呈条索状， 性征幼稚性征幼稚 染色体异常型染色体异常型 （ 45， XO及其嵌合体及其嵌合体 ） 染色体正常型染色体正常型 （ 46XX; 46XY） 酶缺陷型酶缺陷型 （ 原发性闭经，性征幼稚原发性闭经，性征幼稚 ） 17- 羟化酶羟化酶 17,20碳链裂解酶碳链裂解酶 芳香化酶缺乏芳香化酶缺乏 卵巢抵抗综合征卵巢抵抗综合征 （可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵（可有女性第二性征发育，无卵泡发育和排卵 ） 卵巢早衰卵巢早衰 （ 40U/l，伴雌激素水平下降，伴雌激素水平下降 ） 特点：特点： FSH 、 LH 子宫性及下生殖道发育异常性闭经子宫性及下生殖道发育异常性闭经 先天性无子宫（先天性无子宫（ MRKH综合征综合征 ） 卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宫发育卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全正常，子宫发育异常异常雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征 （ 46， XY，性腺是睾丸，性腺是睾丸， T为正常男性水平为正常男性水平 ） 完全性完全性 外生殖器女性型，发育幼稚、无性毛发育外生殖器女性型，发育幼稚、无性毛发育 不完全性不完全性 可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清可存在腋毛、阴毛，外生殖器性别不清 宫腔粘连宫腔粘连 下生殖道发育异常导致的闭经下生殖道发育异常导致的闭经 其他其他 雄激素增高的疾病雄激素增高的疾病 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症排卵障碍及雄激素过多症 分泌雄激素的卵巢肿瘤分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征，进行明显的高雄激素体征，进行性加重性加重 卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征可出现男性化体征 CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加 甲状腺疾病甲状腺疾病 甲亢甲亢 甲减甲减 提 要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则2闭经的诊断病史 月 经 史、婚育史、家族史、服 药 史、子 宫 手 术 史、 可能 诱 因、 伴随症状、出生体重和 发 育情况体格 检查智力、身高、体重、第二性征、 发 育畸形、皮肤色 泽 、毛 发 分布、甲状腺 肿 大、溢乳、原 发 性 闭经 性征幼稚者 还应检查 嗅 觉 有无缺失 妇 科 检查 内、外生殖器 发 育情况、 宫颈 粘液实验 室 辅 助 检查 激素 测 定 、染色体核型 检查 其它 辅 助 检查 超声 检查 、基 础 体温 测 定 、 宫 腔 镜检查 、影像学 检查 月经史月经史 婚育史婚育史 服药史服药史 子宫手术史子宫手术史 家族史家族史 发病可能起因和伴随症状发病可能起因和伴随症状 有无嗅觉缺失有无嗅觉缺失* 原发性闭经应了解青春期生长和发育进程原发性闭经应了解青春期生长和发育进程 * 就诊时性征发育及用药情况就诊时性征发育及用药情况诊断诊断 - 病史病史诊断诊断 - 体格检查体格检查 智力智力 身高身高 体重体重 第二性征发育情况第二性征发育情况 其他其他 有无体格发育畸形有无体格发育畸形 甲状腺有无肿大甲状腺有无肿大 乳房有无溢乳乳房有无溢乳 皮肤色泽及毛发分布皮肤色泽及毛发分布* 原发性闭经性征幼稚，低原发性闭经性征幼稚，低 Gn者还应检查嗅觉有无缺者还应检查嗅觉有无缺失失 内、外生殖器发育情况及有无畸形内、外生殖器发育情况及有无畸形 已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内已婚妇女可通过检查阴道及宫颈粘液了解体内雌激素的水平雌激素的水平 诊断诊断 - 妇科检查妇科检查 评估雌激素水平以确定闭经程度评估雌激素水平以确定闭经程度 孕激素试验孕激素试验 有撤药出血有撤药出血 体内有一定内源体内有一定内源性性 E影响影响 无撤药出血无撤药出血 内源性内源性 E低落低落 子宫病变子宫病变 雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素）雌激素试验（足够量雌激素后加用孕激素） 有撤退性流血有撤退性流血 排除子宫性闭排除子宫性闭经经 无撤退性流血无撤退性流血 确定子宫性闭确定子宫性闭经经 激素测定激素测定 PRL、 TSH 两者均高两者均高 甲减；甲减； PRL单独单独 高高PRL血症血症 FSH、 LH FSH40IU/L(相隔一月，两次以相隔一月，两次以上上 ) 卵巢功能衰竭；卵巢功能衰竭； FSH20IU/L 卵巢功能减退卵巢功能减退 LH40IU/L卵巢性闭经 下丘脑 -垂体性闭经 排除中枢器质性病变LH25ng/mL)TSH正常，PRL 100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高 PRL血症PRL100ng/mL无撤退性出血提 要闭经的定义和分类1闭经的病因2闭经的诊断与鉴别诊断3闭经的治疗原则2闭经的治疗须关注的生殖健康问题n 精神心理问题；n 低雌激素血症引起的健康问题；n 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；n 排卵功能障碍引起的不育问题；闭经的治疗原则病因治疗 雌激素替代或 /及孕激素治疗 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生育治疗 神 经 精神 应 激性 闭经 精神心理疏 导 ，消除患者精神 紧张 、焦 虑 及 应 激状 态 ； 低体重或消瘦原因 调 整 饮 食和 营 养； 对进 食障碍型的 闭经 患者 进 行心理疏 导； 运 动 性 闭经 适当减少运 动 量及 训练 强 度，或供 给 足 够营 养及 纠 正激素失衡 ；下丘 脑 、垂体及卵巢肿 瘤 （不含分泌 PRL的 肿 瘤）酌情手 术 去除 肿 瘤； 含 Y染色体的高促性腺性激素 闭经 其性腺具 恶 性潜能，一旦确 诊应 尽快行性腺切除 术 ； 生殖道畸形 经 血引流障碍 手 术矫 正使 经 血流出道 畅 通； 其它原因引起的 闭经 根据患者的病因 处 理和治 疗 ；病因治疗雌激素替代或 /及孕激素治疗 适用人群： 青春期性幼稚患者及成人低雌激素血症 用药原则： 对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。 成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。 青春期女孩建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。 有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制剂。 有内源性雌激素水平的闭经患者则